Boyun – Sırt ve Bel Fıtığının Kapalı Endoskopik Cerrahi Tedavisi

Merak Ettikleriniz Comments Off on Boyun – Sırt ve Bel Fıtığının Kapalı Endoskopik Cerrahi Tedavisi , , ,
Operation being performed on a stomach by surgeons

Boyun – Sırt ve Bel Fıtığının Kapalı Endoskopik Cerrahi Tedavisi

Demografik olarak ırk-yaş ve cins ayrımı yapılmaksızın her bireyin yaşamında en az bir kez yatak tedavisi gerektirecek şekilde bel-sırt ve boyun ağrısı şikayeti olduğu %80 oranında saptanmıştır. Omurga ağrılarının bu denli sık olmasına karşın disk kökenli ağrılar %27 oranındadır. Omurlar arasındaki disk yapıları ağırlığın aktarımı, dik durma sürecinde ve hareket sırasında elastik şekil değiştirme özelliğine sahiptir. Bu dinamik etkiyi yapısındaki çekirdek (Nükleus) ve onu çevreleyen annulus yapısıyla sağlar. Disk tıpkı yatay duran otomobil lastiği gibi eğilme ve yüklenmeler sırasında yükü karşılar, ağırlık şiddetini yayılarak azaltıp aktarır, ardından eski haline döner. Bu suspansiyon etkisi gün içinde binlerce kez devam eder. Amaç yüklenmeyi karşılamanın dışında omurlar arasında ilişki ve stabiliteyi korumaktır. Diskler belli bir yükseklikte omurlar arasındaki mesafeyi sabit tutarken kas-bağ ve sinir yapıları belli gerginlikte kalarak dinamik stabiliteyi sağlar.

Yaşlanma ile birlikte disk yapısındaki matriks proteinlerinin yapısal değişiklikleri sonucu su tutma özellikleri azalır. Azalan disk elastikiyeti su tutma-verme yeteneği azalır. Diffüzyonla beslenmenin azalması matriks çatlaklarını arttırır zaman içinde kırılgan, elastik özelliği azalmış diskte, yapısal değişikliklerin kalıcı olmasıyla plastik deformasyonlar meydana gelir. Disk yüksekliği azalır, eklem yapıları aşırı hareketle aşınır hatta disk çeperi yırtılıp çekirdek hareket ederek sinir yapılarına baskı yapar. Sonuçta OMURGA AĞRISI meydana gelir.

Diske bağlı ağrılar arasında tıbbi Tedavi Gerekliliği % 8. 3 gecmezken, ayaktan tedavi olanlar % 2. 7dir. Tum dunyada yatarak tedavi olan insan sayisi 9 milyon (%0.45) dünyada cerrahi tedavi olan grup yılda sadece 1 milyondur. Bu sayı tüm açık cerrahi füzyon ve diskektomileri içermektedir.

Bel ağrısı tedavisi multidisiplinerdir. Multidisipliner Yaklaşım
– Fizik tedavi uzmanı
– Nöroloji uzmanı
– Fizyoterapist
– Algoloji uzmanı
– Spinal cerrahi

dallarında çalışan hekimlerin ortak çalışmasıyla mümkün olmaktadır. Aşamalı (algoritmik) tedavi prensipleri birinci basamakta antiinflamatuar tedavi ve 3 günü aşmayan yatak istirahatini gerektirir. Dirençli ve kronik vakalarda algoloji uzmanları blok-ağrı tedavilerini, fizik tedavi uzmanları fizik tedavilerini uygularlar. Tüm tedaviler fizyoterapistlerin destegiyle kas gucu-duruş disiplini-ergonomik onlemlerle desteklenir. Cerrahi nöral yapılara bası, osteoartrit belirgin disk yüksekliği kaybına bağlı tekrarlayan dirençli durumlarda tercih edilen son basamaktır. Açık cerrahi endikasyonları:

– Kauda equina sendromu
– İlerleyici nörolojik defisit
– Konservatif tedavinin başarısız olması
– Belirgin olmayan ancak hayatı etkileyen paresteziler
– Ataklarla seyreden ve yılda üç kezden fazla istirahat gerektiren ağrılar

s ayılabilir. Minimal invaziv (kapalı endoskopik) cerrahilerin endikasyonu bu aşamada farklılık gösterir. Belirgin nörolojik defisit, kauda equina kontrendikasyon olabilir. Endoskopik cerrahinin yılda üç kezden fazla yatak isitirahati gerektiren ancak mutlak cerrahi endikasyonu olmayan vakalarda da yeri vardır. Hayat kalitesini düşüren konservatif tedaviye cevap vermeyen AĞRI BU POPULASYONUN KADERİ DEĞİLDİR: tamamen hayat kalitesini arttırmaya yönelik bir tedavidir.

ık Cerrahi Tedaviler:

– Lumbar Microdiske k tomy
– Hemilaminotom i / diske k tom i
– Lamine k tom i / diske k tom i
– Füzyon
– Nonfüzyon
– Total Disk Replasman
ı
– Nükleus Replasmanı 

Cerahi giderek daha az invaziv yöntemlere doğru evrim geçirirken amaç, tedavi sonrası günlük hayata en hızlı dönülmesidir. Cerrahi evrim nükleus yenileyerek disk yüksekliğini artırmaya yönelmiştir. Daha az invaziv yöntemler (LESS İnvasive) cerrahiler perkutan (cildi delerek) vidalarla füzyon (dondurma) ameliyatları ile çığır açarken yine yarı açık yöntemlerle disk çekirdğini yenileyerek yüksekliği arttırmakta öte yandan disk aralığı açmaya yarayan dış desteklerle ağrıyı azaltmaya çalışmıştır.

Hipokrat “Önce Zarar Verme” (Primum Nil Nocere) yaklaşımı günümüz tıbbının temel yaklaşımıdır. Giderek daha zarasız tedavilere doğru ilerleyen cerrahi açısından i deal tedavi

– Anatomik yapılara saygılı
– Zararsız
– Sebebe yönelik
– Ya
şam kalitesini arttıran
– Kısa sürede normal hayata döndürebilen tedavi olmalıdır.

Minimal
İnvaziv- Kapalı Endoskopik Cerrahi Tarihçesi: 

1857: Virchow Disk protrusyonunu tanımlamasıyla başlar. 1901 Horsley ilk dekompresyonu uygulamış, 1911 Goldthwait annulus yırtığı ve nükleus pulposus ekstrüksiyonunun ağrı sebebi olarak göstermiştir. 

1913: Elsberg açık cerrahşde yıllarca kullanılan laminektomi tedavisiyle ağrıları tedavi etmiş. 

1922: Siccard ve Forestier lipiodol kullanarak ilk provokatif diskografi tekniğini uygulamış minimal invaziv tekniklerin ilk tohumlarını serpmişlerdir. Bu muayene yöntemiyle disk patolojisi röntgende ortaya konabiliyordu. Patolojik olan seviye işlem sırasında ağrı veriyordu. 

1934: Peet and Echols Disk herniasyonu-kök basısı ayrımı yaptı 

1937: Pool otoskoptan modifiye edilen ilk endoskopik girişim (MYELOSKOPİ) olarak tanımlarken ilk endoskopi uygulanmış oldu. 

1939: Love mini insizyonla kemik rezeke etmeden interlaminar mikrodisektomi tekniğini uygulamıştı. 

1955: Male Binoküler Mikroskopik Diskektomi tekniği gelişene kadar savaşlar hayat kalitesini arttırmak için tıbbi tedavi yapmak alışılmışın dışındaydı. 

1960: Rizotomiler devreye girdi, ağrılı segmentlerden ağrı iletimi kesiliyordu. 

1973 Kambin endoskopi uygulamasını başlattı.

1974: Shealy işlemi Perkutan (cildi delerek) Radyo Frekans uygulayarak Rizotomi yaptı. İntra diskal tedaviler populerize olurken kimopapapin, Choy laser enerjili diskektomileri 

1977: Hijikata Perkutan Endoskopik Diskektomi yaparken, 1978 Williams Mikroskopu klasik diskektomide kullandı 

1980: Anthony Yeung spinal endoskopi (Wolf:YESS) için özel hazırlanmış endoskopu günümüz cerrahisinin kullanımına sunmuştur. 1980 den bu yana yüzbinden fazla başarılı işlem sonrası Miss Soyağacı giderek dallanmaktadır. 

Soyağacı:

– A. Yeung (Wolf-Yess)
– Hijikata-Kambin
– MT. Knight (EKL-Kiss)
– H. Leu (Storz-Leu)
– T. Hoogland (Joimax-Thessys)
– Martin Sawitz, John Chiu, Sang-Ho Lee, Akira Dezava

MİSS avantajları:Hasta merkezli olarak;

Minimal invaziv cerrahi sonras
ı hastanede yatma süresi nadiren bir günü geçer. İşlem sonrası işe dönüş birkaç günle sınırlıdır. İyileşme normal dokulara zara vermediği için çok hızlıdır. Dolayısıyla az yatak sayısı olan spesifik hastaneler çok sayıda hastayı sağlığına kavuşturur. Kısa hastane süresi maliyueti düşürür. Hasta merkezli Hastane-Sigorta-İşveren üçgeni için sonuç mükemmeldir.

Minimal
İnvaziv Cerrahi Kavramları:

1. Santral Dekompresyon:
a. Kemonükleosis: Disk içine kimopapain enjeksiyonu uygulayarak s
ıvılaştırılıp basıncın azaltılması amacını taşır. Endikasyonu sınırlanmış neredeyse terkedilmiştir.
b. Nükleotomi: Disk içi standart tedailerdendir. Mekanik aletler kullanılara disk içinin boşaltılmasıdır.

c. Otomatik Nükleotomi: Motor yardımıyla diskin vakumla boşaltılmasıdır.
d. Radyofrekans nükleoplasti: Radyofrekans kullanılarak nükleusun denature edilip buruşturulmasıdır.

e. Laser ablasyon: Laser enerji ile nükleusun buharlaştırılmasıdır.
f. LASE:Laser yardimli endoskop: Özel çok ince propla diskin içine kamera yardımlı laser uygulaması yapılmasını sağlar. Tedavide çığır açmıştır.

2. Subanuler dekompresyon ve Annuloplasti
a. Subanuler dekompresyon: Endoskopik cerrahinin ba
şlangıcıdır. Subanuler güvenli mesafeden yırtık anulus içinden disk çıkartılır.


b. Annuloplasti: Laser veya Radyofrekans enerji kullan
ılarak annulus onarılır. (Şekil-3-4)

3. Selektif Diskektomi: Son a
şamadır. Sadece bası yapan fragman çıkarılır disk ve anulus onarılır. Nükleus portezi uygulanması mümkün olacaktır.
a. Foraminoskopi
b. Epiduroskopi

Cerrahi Teknik

Bel fıtığına; Lokal anestezi altında yüzüstü veya yan yatar pozisyonda yandan, Sırt fıtığına hafif yan yatar pozisyonda yandan ve Boyun fıtığına önden çalışılır.

Cilt 0.5-1 cm delinerek (Perkutan) 5-7 mm özel çalışma kanallı kameralar kullanılarak, normal anatomik yapılar arasından zarar vermeden fıtığa ulaşılır. Sadece sinire baskı yapan parça çıkarılır. Disk yapısı korunur iyileşmesi sağlanır.

Perkutan Spinal Endoskopi yoluyla normal anatomik yap
ılar kesilmeden-kanamasız olarak,
– Perkutan endoskopik lumbar diskektomi (PELD) (Bel Fıtığı) [Lumbar foraminoskopik, Ekstraforaminal uzak lateral, İnterlaminar]
– Perkutan endoskopik torakal diskektomi (Sırt Fıtığı)
– Perkutan endoskopik servikal diskektomi (Boyun Fıtığı)

Perkutan Endoskopik Cerrahi Tedavi Avantajlar
ı

– Lokal anestezi kullan
ılır, hasta genel anestezi almaz.
İşlem normal anatomik deliklerden uygulanır, diske ulaşmak için normal yapılar zara görmez. Bu yüzden kanama çok azdır.
– Selektif fragmantektomi (sadece basan fragman çıkarılır-disk korunur)
– Disk korunur çeperin (Annulus) iyileşmesi uyarılır iyileşme kapasitesini arttırma
– Disk içi-dışı dekompresyon yapılabilir.
– Provokatif muayene ile çok seviyeli bel fıtığında seviye tam olarak tespit edilebilir.
– Root muayenesi (probing)
– Foraminoplasti (sinir ç
ıkış deliğinin genişletilmesi) mümkündür.
– Epiduroskopi (Omurilik kanalının muayenesi) mümkündür.
– Ekstraforaminal ve uzak lateral inceleme mümkündür. Sinire kanal dışı bası rahatlıkla teşhis edililebilir.
– Güvenli perkutan intradiskal tedavi portalı

Kontrendikasyon
– Morbid Obezite
– Cauda Equina
– Komplike f
ıtıklar (yapışıklık olan-sekestre)
– Açık Cerrahi rekürens
– Uyumsuz hasta
– Kanama Diatezi

Geleceğin Tedavileri

Perkutan tedaviler epidural bölge diske ula
şmada sağladığı avantajlar ileri yeni aletlerin eklenmesi genetik gelişmeler ve robotik cerrahi ile normal dokular korunarak sağlıklı yaşam mümkün olacaktır. Gelişmekte olan tedavilerden;
– Anulus tamiri
– Perkutan nükleoplasti (Enjeksiyon)
– Perkutan intadiskal kök hücre infüzyonu gibi sadece bir kaç
ıdır.

Dr. Tolgay Şatana
Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı