Diz hastalıkları, Amputasyonlar Ortez ve Protez Uygulamaları

Tıp ve Felsefe Comments Off on Diz hastalıkları, Amputasyonlar Ortez ve Protez Uygulamaları

Giriş
Diz eklemi ağırlık merkezinin yürüme eylemi sırasında en karmaşık yük aktarımı yapan ve hareket sisteminin farklı yönlerden gelen kuvvetlere karşı en çok yüklenmeye maruz kalan eklemidir. Femur distalinde kondiler yapının tibia proksimalinde plato yapısı ile eklemlenmesi uyum (congurency) ve stabiliteyi sağlayan kıkırdak ve bağ yapıları kompozit bir eklem yapısı oluşturur. Diz eklemi sanıldığı gibi menteşe tarzı basit bir biyomekanikten öte fleksiyon sırasında eksenini rotasyonla değiştirerek karşıt vektörleri hareket oluşturacak şekilde yöneten karmaşık bir eklem sistemi olduğu iyi bilinmelidir. Diz biyomekaniği görmezden gelinerek yapılan cerrahi işlemler ya da konservatif ortez tedavileri; yanlış tanı ile birleştiğinde, sağlam yapıların daha çok yük altında kalarak yaralanmasına ve hastalığın ilerleyip hasta memnuniyetinin azalmasına neden olmaktadır.
Anatomi
Osteolojik olarak femur, patella ve tibia kemiklerinden oluşur. Femur kalça eklemi bağlantısı, tibia ayak bileği-ayak bağlantısını sağlar. Yürüyüş mekaniğinde diz yüklenmeleri ve dizin aldığı pozisyon femur/tibia eksenleri mekanik aks ilişkisi ve dizilim bozuklukları diz ekleminde yüklenme kuvvetlerini değiştirir. Femur aksı ile mekanik aks arasında 5-7 derecelik varus açılanması vardır. Mekanik eksenimiz her iki kalçadan geçtiği düşünülen iki kuvvet ekseni ile yere aktarılır. Bu eksen dizin anteromedialinde ön çapraz bağın yapışma yerinin hemen önünden tibia ekseni boyunca devam edip, ayak bileğinden talus ortasından geçer ve plantar ark vasıtasıyla kalkaneus, birinci ve beşinci metatars başlarında yere aktarılır.
Femura ekseninin mekanik aks ile yaptığı açının artması ile femurdistalinin orta hatta yaklaşması “varus deformitesi” genu varum’a yol açar. Mekanik eksen laterale kayara ve diz eklem mekaniğinde medial yapıların dengelemeye bağlı aşırı gerilmesi, dış kopartmanın ise ileri derecede aksiyel yükler altında kalmasına yol açar. Femur ekseninin açısının azalması ve dışa doğru açılanması mekanik ekesnin dizin medialinde kalmasına yol açar bu durum valgus deformitesidir “genu valgum” olarak adlandırılır.
Diz eklemi sino-artroidal eklem tipindedir. Fleksiyon-ekstansiyon yönünde hareket için tasarlanmış yapısında rotasyon, abduksiyon ve adduksiyon hareketleri kısıtlanmıştır. Üç kompartman ve iki eklemden oluşur. Patella femoral eklem aksiyel yönde femur oluğu ve patella fasetleri arasındadır, patellafemoral kompartmanı oluşturur, hareketi yukarı ve aşağıdır (Şekil-4). Tibiofemoral eklem iki kompartmandan oluşur; medial ve lateral femur kondilleri, meniskal yapılar ve çapraz bağların katıldığı fleksiyon, ekstansiyon, kısıtlı rotasyon hareketlerine katılır.
Menteşe hareketi sırasında diz ekseni iç rotasyon yaparak çok eksenli bir dönme hareketi ile hareketini tamamlar. Hareket limitleri 120-140 derece fleksiyon 0-5 derece ekstansiyon, fleksiyon sırasında 5-15 derece iç rotasyon şeklindedir. Fleksiyon sırasında tibia iç rotasyonu translasyon ile dengeler.
Patella femoral eklemin mekanik aksla ilişkisi Q açısıyla tanımlanır (şekil-5). Patellar tendon-mekanik aks arasın 12-15 derece açılanma vastus birleşik tendon-femoral oluk ve patellar fasetin mekanik stabilitesini sağlayan ve yürüyüş mekaniğinde diz-kalça kompansasyonunun sağlayan çok önemli bir özelliktir. Dinamik-varus-valgus hareketleri çömelme ve kalkma sırasında abduksiyon-adduksiyon tipi oturmayı ve twist hareketine imkan veren hareket genişliğini sağlar.
Dizin normal dizilimi mekanik eksene göre 2-3 derece varustadır. Kinematik ekseni ise fleksiyonda ve ekstansiyonda farklıdır ve femur/tibia yerleşimine göre kişisel özellik taşıyabilir. Yürüme analizi ya da robotik sistem testleri ile femurun dış rotasyon oranı ile tibianın ilişkisi bu eksenleri belirlenebilir.
Dizin ligamentöz yapısı eklem içi bağlar ve yan bağlar ve posterolateralde popliteus kompleksi oluşturur. çapraz bağlar rotasyonel stabilitenin yanısıra translasyon kuvvetlerine karşı koyar. Posterolateral kompleks popliteus, lateral menisküs ve fibula başını içine alan dizin en güçlü dayanak noktası olarak adeta pivot görevi görecek kadar sağlamdır. Yüklenmeler sırasında dizi stabil eden yapılar kapsul ile ilişkili kollateral ligamentler mediade pes anserunus adduktor kompleksi, lateralde iliotibial band yapılarıdır.
Squat pozisyonunda bir atletin diz eklemi üzerinde iç ve dış vektörleri dengeleyen yapılara bakıldığında diz ekleminin son derece karmaşık yük dağılımı olduğu anlaşılacaktır. ekstensor yapılar ve onu karşılayan hamstring kasları dizin stabiitesini sağlar.
DİZİLİM SORUNLARI
Alt ekstremite dizilim bozukluklarında ön arka planda varus-valgus, sagittal planda rekurvatum ve fleksiyon deformiteleridir.
Genu varum diğer adı “O bacak” deformitesi çoğunlukla raşitizm gibi rahatsızlıklara dayanır. Ancak ileri yaşlarda rotasyonel dizilim bozukluklarına eşlik eden diz osteoartritinin sonucu gelişebilir. Vücut ağırlık merkezi mediale yer değiştirmiş ve aşınmaya yol açacak şekilde diz hareket ekseni yer düzlemine paralelliğini kaybetmiştir. iç kamalı ayakkabılar, medial destekli dizlikler dizilimi değiştirmese de hastanın yürüyüşünü düzenleyebilir. Sürekli dizlik kullanımı lateral destek yapan kas gruplarını atrofiye götürmesi durumunda medial desteğin kuvvetleri karşılayamayacağı bilinmelidir. Dizilim cerrahi olarak şiddetine göre yüksel tibial osteotomi, ileri mekanik aks bozukluğunda femoral osteotomi ile düzeltilebilir.
Genu valgum ya da “X-çarpık bacak” deformitesinde tibia valgusta, ağırlık merkezi laterale kaymıştır. Medial yapılar ağırlık vektörlerini karşılamaya çalışırken lateralde ileri derece aşınmaya eğilim ortaya çıkar. Bacak iç rotasyondadır. Dış kamalı ayakkabılar ile lateral yüklenme mediale aktarılmaya çalışılır ancak genu varumdaki gibi dizlik ile stabilite sağlamak zordur ve çoğunluk cerrahi tedavi gerektirir.
DİZ İNSTABİLİTELERİ
Dizin stabilitesi geometrik yapıya, dizilimle ağırlık dağılımına ve bunu karşılayan kapsül, ligament, kas yapılarının sağlamlığına bağlıdır. Bu açık stabilizatörleri ikiye ayırabiliriz.
Statik: Kapsül, kapsüler ligamentler ve ektrakapsüler ligamentaler
Dinamik stabilizatörler: Muskulotendinöz uniteler (Pes anserinus, iliotibial band, patella tendon, hamstrigler, politeus kompleksi, gastroknemius)
Bu açıdan diz instabilitelerini klasik olarak 3 ana grupta inceleyebiliriz.
Tek yönlü instabiliteler
Medial, Lateral Posterior ve anterior
Rotasyonel instabiliteler
Anteromedial, Anterolateral ( Fleksiyon ve ekestansiyon tip)
Posteromendial ve posterolateral
Kombine ya da Kopmleks instaliteler
Patellafemoral instabiliteler
Ortez tedavileri ameliyat gerekmeyen durumlarda ve ameliyat sonrası tamir edilen dokuların iyileşmesini desteklemek için kullanılır. Bu açıdan bağ yapılarının karşıladığı vektörlere karşı koyan band ve desteklerle dizlikler tasarlanmıştır. Gerek Cerrahi gerekse konservatif tedavilerde doğru dizlik seçimi esastır. Tedavi düzenlenirken kas atrofisi yaratacak kadar rijit dizlikler genellikle ilk haftalarda kullanılıp yerlerini impakt etkiyi hissettiren yumuşak dizliklere bırakacaktır. Aynı şekilde cerrahi tedavi sonrasında hekim tedavinin rehabilitasyon aşamasında farklı dizlik seçeneklerini tercih edebilir. Bu açıdan hekimle uyumlu çalışma tedavinin başarısını arttıracaktır.
AMPUTASYONLAR
Diz ekleminin amputasyonlari üç ayrı seviyeden yapılabilir; Diz üstü, dezartikülasyon, diz altı
Diz altı amputasyonlarda diz eklemi korunduğundan ve adduktor ve lateral stabilizasyon sağlanabildiğinden protez uygulması son derece başarılıdır. Hastanın eğitim almaksızın uyum sağlaması kolaydır. Diz üstü amputasyonlarda diz eklemi tamamen kaybedildiğinden uyluk ve alt ekstremitede ağırlık aktarımını protez üzerinde sağlamak için özel eklemli dinamik protezlerle uyum çok iyi sağlanabilse de belli bir süre eğitim gerekebilir. Hastanın yürümeye hazırlanması daha fazla güç gerektirerek olmaktadır..
Dezartikülasyon büyüme çağı çocuklarında özelikle tercih edilen ektremite uzamasına imkan vermek için yapılabilir. Oldukç iyi bir güdük kapatılması tecrübesi gerektirir. İyi bir cerrah diz altı amputasyon kadar başarılı bir yük dağılımı sağlayacak yumuşak doku-kas dengesini oluşturabilir. Hastaların uyum süreci eğitimle hızlandırılabilir.
Amputasyon sonrası protez uygulamasını eğer kemiğe augmente yeni jenerasyon protez değilse, iki şekilde zamanlama yapabiliriz.
Ameliyat sırasında Derhal (immediate)
Ameliyat sonrası yara iyileştikten sonra
Derhal protez uygulaması güdük bakımımı üç günde bir olacak şekilde alçı üzerine yerleşen özel tasarlanmış bir ayak ile yapılır. Hastanın erkenden mobilize olmasını sağlayan ve postop orbiditeyi oldukça azaltan bu protez uygulaması için ortez ekibinin cerrahi sırasında hazır bulunması gereklidir. Takip edem yara bakımlarında alçı her defasında yeniden yapılır. Güdüğün gelşimi ve uyumu açısından mükemmel sonuçları bildirilmiştir.
İyi bir amputasyon cerrahisi uygun güdük flepleri, osteomyoplasti ve yeterli yumuşak doku desteği protez uygulamasını kolaylaştıracaktır. Amputasyon sırasında nörinom oluşturmayacak şekilde sinirlerin yeterli derinlikte olması uygulayıcının ağrısız manüplasyonlarla başarısını artııracaktır.
SONUÇ
Diz, büyük ve karmaşık bir eklem olarak taşıdığı yük açısından sorunlara her zaman açıktır. Diz hastalıklarında probleme odaklı kişisel veriler (dizilim, eklem ve kemik uyumu, ayak izi, yürüme analizi) iyi toplandığında sorunu ortaya çıkaran kaynağa ulaşılıp hasta memnuniyeti en üst düzeye çıkarılabilir. Bu açıdan ortopedi ve protez ortez labaraturalarının uyum üçünde bu yönde çalışması çok değerlidir.