Genel Arşivleri - Dr. Tolgay Şatana

Travma ve İskelet Sistemi


Travma kavramı vücutta değişiklik yapan fiziksel yaralanma olarak tarif edilse de canlı bir organizmada biyokimyasal karmaşık sonuçları (bkz, travmaya karşı endokrin cevap) olduğu bilinmektedir. İskelet sistemi güçlü taşıyıcılığı, kafatası ve göğüs kafesi tarzında kaplayıcı özelliği ile fiziksel etkileşimlerde ilk Read more

İskelet Sistemi


Einstein "insanı ayakta tutan iskelet sistemi değil inanç ve prensipleridir" vurgusunu yadsımadan, iskeleti (İskelet Sistemi); kemik-Kas-Eklem yapılarından oluşan ayakta durmamızı sağlayan sistem olarak tanımlayabiliriz. İskelet; yunanca skeleton=kurumuş, mumyalaşmış vücut kelimesinden türetilmiştir. İnsanlardaki iskelet sistemi çoğu memeliler gibi "iç iskelet = Read more

Ortopedi ve Travmatoloji


Kas-İskelet sisteminin travma ve deformitelerinin cerrahisi, kas hastalıkları, eklem hastalıkları cerrahi ve tıbbi tedavisi üzerine çalışan cerrahi tıp bilimlerinin bir alt branşıdır. Ortopedi ve Travmatoloji uzmanı tarafından icra edilir. Türkiye'de mezuniyet sonrası 5 yıllık bir eğitim sonrasında hasta kabul eden Read more

Eyvah Fıtık Oldum Spor Yapamayacağım!


Dünya sağlık teşkilatı verilerine göre her 4 insandan biri otuzlu yaşlara kadar, hayatında en az bir kez omurga ağrısı (Boyun, sırt ve bel) nedeniyle yatak istirahati yapmak zorunda kalmaktadır. Omurga ağrısı çekenlerden yarısı tıbbi tedaviye ihtiyaç duymaktadır. Tüm dünyada Read more

Ayak Sağlığı Üzerine Kısa Notlar

Genel , , , , , , , , ,

Ayak Sağlığı
Dost başa, düşman ayağa.. Ayak Sağlığı
“Dost başa düşman ayağa bakar..”

Ayaklarımız güzelliğimizi tamamlayan kış boyunca ayakkabılarda gizlenip yazın açık terliklerle gün ışığına çıktığında bazılarının gururla bazılarının hayıflanarak sergilediği ağırlığımızı taşıyan en önemli parçamız..
Ayak yapısı sağlıklı bireylerde; yere temasta üç nokta kullanılır. Topuk, başparmak ve küçük parmak tarak kemiği son kısımları vücut ağılığımızı yere aktarırlar. Ayak mimarisinde önde tarak ve uzunlamasına tabanımızda iki kemer ile şok emici bir yay vazifesi görürler. Her iki ark ayak tabanındaki kasların ortak kirişi ile desteklenirken yürüme sırasında çıkrık mekanizması ile yüklenleri 3 nokta arasında yaralanma olmadan dağıtır, bu sayede ağırlığımızı taşıyan ayaklarımız yüklenmelere karşı koyabilir.
Orta uzun ark topuk ile ön ark arasında üç noktaya yükü dağıtırken kaldıraç görevi ile binen kuvveti onda bir azaltabilir. Sağlıklı bir ayak yapısı böyle iken düz tabanlıkta ark kaybolduğu zaman ayak dış kasları bu yapıyı dengelemek için daha fazla çalışmak zorunda kalırlar. Bu yüzden düz tabanlarda uzun yürüyüş ve hızlı koşma eylemleri zorlaşır.
Yük dağılımı her ne sebeble olsun, bozulunca nasırlar, yere temasa eden ya da kirişlerin yapıştığı kemiklerde çıkıntılar, eklemlerde bozulma ve aşınmalar meydana gelmeye başlar. Ayak sorunları üç bölgede incelenebilir.
Arka ayak sorunları (Topuk ağrısı, topuk etrafında kemik çıkıntıları, Aşil sorunları)
Orta ayak (Plantar fasia sorunları=topuk dikeni?, sinüs tarsi sendromu, sinir tuzakları)
ön ayak sorunları: Metatarsalji, Başparmak sorunları, Morton nörünomu, çekiç parmak, terzi parmağı,

Arka Ayak ve Topuk
Topuk dikeni gerçek mi?
Tıbbi gerçeklikle şehir efsanesi arasında gidip gelen bu tanı tüm dünyada tıp profesyonellerini ikiye bölmüştür. Her iki tarafın ortak görüşü birleşik tendonun topuk kemiğine yapışma yerinde oluşan kemikleşmenin varlığıdır. Ayrıldıkları nokta sorunun kemik mi? neden olan tendon rahatsızlığını ortadan kaldırarak mı çözüleceğidir. Bu görüş farklılığı onlarda topuk desteği, tedavi seçeneğini de doğurmuştur. Basitten karmaşığa tanı ve tedavi yollları bu karmaşaya girmeden ayak mekaniğini düzelten, ark takviyeleri, topuk destekleri ile sorunlu bölge rahatlamıyor ise ESWT (External Shock Wave therapy)
gibi yaklaşımlar fayda etmiyorsa endoskopik olarak birleşik tendonu traşlayabiliyoruz. Kalıcı çözüm cerrahi sonrası rehabilitasyon ile tamamlanabilir.

Topuk Yastıkçığı Sendromu
Sabah kalkınca dikenli bir yolda yürüme hissi veren bir kaç dakikada azalan bu durum; topuğumuzu saran ve zemindeki şoku emen doğal yağ yastıkçığı çeperinin yırtılmasından kaynaklanır. Basit bir topuk kabı (Heel cup) sabırlı bir rehabilitasyon ile sorun kendiliğinden ortadan kalkacaktır.

Topuk Çıkıntıları- Bursitler (Kalkaneal Bursit) Kemik Çıkıntıları (Haglund deformitesi)

Sert ve dar ayakkabıları aşil kirişine baskı yapması nedeniyle gelişen bursit kemikte ve aşilin kemik yüzeyine bakan tarafında iritasyon yapmasıyla ortaya çıkan iyileşme dokusudur. İyi tedavi edilmezlerse kemikleşip boynuzlaşabilir. Yaz günlerinde giyilen rahat terlikler tedavi için büyük fırsattır. ESWT tedavisi gibi dışardan bu dokunun parçalanması mümkün olmazsa ayak bileği artroskopisi ile tendon önündeki bu sert dokunun kapalı cerrahi ile yok edilmesi mümkündür.

Aşil tendinit

Ayak mekaniği ile doğrudan ilgili görünmese de aşırı zorlamanın ortaya çıkarttığı bu durumu ayak arkını düzeltmeden çözmek oldukça zordur. İstirahat ve tıbbi tedavi dışında bu durumu tetikleyecek ayak topuğunu dışa doğru iten (Düz tabanlık, valgus) ya da içe doğru dizilimimi bozan varus tabanlıkla düzeltilmeli plantar fasia gerginliği azaltılmalıdır. Aşil tendinit iyi tedavi edilmezse kopmalarla sonuçlanabilir. ESWT etkili olabilir. Tıbbi tedavi yetersiz kaldığında tenoskopi ile Radyofrekans uygulaması yapılabilir.
Peroneal Tendinit
Arka ayak topuk ağrı nedenlerinden biridir. Tıpkı aşil gibi ayak mekaniği bozulması ve aşırı zorlama sonrasında ortaya çıkar. Ayak bileği kırıklarında yanlış kaynama durumlarında sık ortaya çıkar. Tıbbi tedavide dış kamalı tabanlıklar rahatlatır. ESWT bu bölgede faydasızdır. Ayak bileği artroskopisi dirençli vaklarda son derece iyi sonuç verir.
Orta Ayak
Plantar Fasiitis
Ayak topuğuna yapışan birleşip tendonumuz tüm ayak iç kaslarının güç aldığı topuğa yapışarak yürüyüş mekaniinde çıkrık kuvvet kolu vazifesi görür.
yürüyüş mekaniğinde son derece önemli olan bu yapının yaralanması doğrı tabanlıklarla desteklenip dizilimi düzenlenmediğinde kronikleşip ayağın diğer yapılarının yüklenmeye açık hale gelip yaralanmasına neden olur. Doğru ayakkabı seçimi, ve tabanlıklarla azalmayan şikayetlerde ESWT yenilenmeyi arttırarark iyileşmeyi destekleyebilir. Enjeksiyon tedavileri başarılıdır. Tenoskopi ve plantar fasianın endoskopik debridmanı cerrahi seçenekler arasındadır.
Sinüs Tarsi Sendromu
Ayakta dolgun ve şişlik varmış hissi veren basmakla artan topuğu oluşturan iki kemiğin arasındaki eklemin rahatsızlıklarını içerir. Ayak burkulmaları ve zorlamaları sonrasında sık yaralanır. Tamamen mekanik nedenlerle iki kemik arasındaki eklem yüzeylerinin etkilelenmesi ya da eklem iltihabıyla seyredebilir. tabanlıklar, eklem içi enjeksiyon ve ilaç tedavisi ile azalmaz ise, radyolojide eklem içi sorunlar ortaya konursa sinüs tarsi artroskopisi uyguluyoruz.
Ayak Tuzak Nöropatileri

Tarsal Tünel
Ayak tabanına giden tibial sinirin plantar dalını vermeden ya da sonra kas ve kirişler arasındaki aralığın daralması sonucu sıkışmasıdır. Topuk ağrısı, tabanda yanma ve ayak başparmağında uyuşma ile karakterize olur. EMG testi hastaların yarısında negatiftir. Tedavi cerrahi gevşetmedir, kortizon enjeksiyonu denenebilir.
Dorsal Sinir Sıkışması
Ayak sırtında parmaklara giden sinirin sıkışması sonucudur. İki ve üçüncü parmaklarda uyuşam ağrı ve o sırada yanma ile karakterize olabilir.

Sıkı bandlı ayakkabı giyen dansçı ve koşucularda sık göülür. Tedavisi enjeksiyon cevap vermezse cerrahi gevşetmedir.
Ön Ayak Sorunları
Metatarsalji
En sık şikayet edilen ayak rahatsızlıklarından biridir. Metatarsal bölge tarak kemiklerinin oluşturduğu alandır. Ayak kubbesinin bir benzeri bu kez parmaklar boyunca burada da vardır. Bozulması “Yaygın Ayak=Splay Foot” rahatsızlığına sebeb olur ve ön ayak metatarsalji nedenlerindendir.
Ayak sinirlerinin yaralanması ve düğüm şeklinde iyileşmesi parmaklarda uyuşma ve çakıl taşına basıyor şeklinde ağrılar karakterize “Morton nörinomu” ya da hayalet sinir yaralanması teşhisi oldukça zor olan bir başka ayak ağrısı sebebidir. Bu durumda tedavi cerrahidir ve sinir düğümü çıkartılır.

Metatarsaljilerin tedavisinde metatarsal pad desteklerini sıklıkla kullanıyoruz ve hastalar ayak analizinden geçtikten sonra uygun destekli tabanlıklardan fayda görmektedirler.
Başparmak deformiteleri (Halluks Valgus, Bursit)
Ayak başparmağında şekil bozukluğu ve kemik çıkıntılarının varlığı estetiğe önem veren pek çok insanın korkulu rüyasıdır. Özellikle cerrahi tedavilerde yapılan yanlışlar, uzun alçı tedavilerine yol açan başarısızlıklar hastaların cerrahiden kaçmalarına ve basit önlemli çözümlerden karmaşık tedavilere maruz kalmalarına yol açar..
Her kemik çıkıntısı Halluk Valgus değildir
Şehir efsanesi haline gelmiş olan halluk valgusu doğru tanımlamak çok önemli.
Öncelikle başparmağın dışa yönlenmesi ile beraber tarak kemiğinin kendi etrafında içe döndüğü (Pronasyon), ayak iç kaslarının da kısaldığı kompleks bir durumdur.

Beraberinde taraklı ayağınız varsa ve tarak kemiği içe yönelik ise bu durum metatarsus primus varus dediğimiz ergenlik hatta doğuştan ortaya çıkan kemik gelişimi tamamlanmaya yakın düzeltilmesi gereken bir başka durumdur.
Eğer başparmağımızda tarak kemiği rotasyonu ve bağlarda kısalma, parmakta dışa doğru eğrilme yoksa kemik çıkıntımız basit bir bursit olabilir. Bunion olarak niteleyebileceğimiz bu durumun tedavisi basit bursektomidir.
Bilinenlerin aksine cerrahi sırasında kemik çıkıntısı çıkartılmaz. Doğrusu eklemi uyumlu hale getirip dizilimi sağlamaktır. Bu işlem sonrası eklem çalışmalı ve ağrısız basabilmelidir. Doğru cerrahi sonrası hastalar 3 hafta içinde alçılı ya da alçısız basarak yürüyebilir ve normal hayatlarına dönebilirler.
Eklem kıkırdak sorunları
Parmak eklemlerimiz tıpkı diz ve büyük eklemler gibi kıkırdak yaralanmalarına maruz kalabilir. Bu durumda eklemde şşlik takılma ve ağrılar olabilir. Eklem yüzeyindeki sorun artroskopi ya da küçük eklem cerrahisi ile giderildiğinde ağrısız bir eklem kavuşulabilir.
Çekiç Parmak deformitesi
Bol ayakkabı giyen ya da ayak kutusu desteği olmadığında parmakları öne doğru hareket eden kişilerde pençeleşme meydana gelebilir. Bazı nörolojik hastalıklarda da ortaya çıkabilir. Bu durum pedikür sırasında ayak parmalarındaki bursit ve nasırlardan kurtulmak isteyen kişilerin bilmesi gereken bir rahatsızlık olup splint ve band tedavilerinden fayda görülmezse cerrahi olarak düzeltilmesi mümkündür.
Terzi Parmağı
Özellikle ayağını altına alıp oturan kişilerde küçük parmağın tarak kemiğinde içe doğru zorlanması sonucu ortaya çıkar. Zamanla bunion, kemik çıkıntısı şeklinde ağrılı bir hal alır. Erken müdahale ile splintlerle düzeltilmezse cerrahi tedavi gerekir.


360 tv Arzu Kilic Saglikli Yasam

Genel

3 kasim 2014 pazartesi saat:10:45 #360tv de @arzukilic ile #saglikliyasamprograminda dr @tolgaysatana ve dr cavitmeclisi @cmeclisi “eklem ve omurga sorunlari”

IMG_1280.PNG

IMG_1283.JPG


Artroskopik Ön Çapraz Bağ Tamiri

Genel

On capraz bag tamirinde dugme-aski teknigi uygulamasi. Tunel icinde metal olmamasi konulan ligamentin biyolojik uyum ve birlesimini arttiyor. Tamamen kapali artroskopik (all-inside) uygulamada Hastamiz ayni gun basip egzersizlere baslayabiliyor.artroskopik on capraz tamiti


NEW HORIZON OF MINIMAL INVASIVE SPINE SURGERY

Genel

Minimal Invasive Endoscopic Spine Surgery strategies have been and are being employed predominantly for the treatment of the most frequent pathologies related with joint and spine.
The main idea is How to make prevention of normal tissue and its healing ability during treatment.
The principles of miss Proper identification and visualization of the target and correlation with function., Decreased surgical corridor, Increased effectiveness at the target by use of adjuvants like Physycal and Chemical agent. Visiual digital assessment of function, recording system

It is not enough to make small incision for prevention of normal tissue and its healing performance. The treatment should protect stability of structure instead of instability and prevent nucleus pulposus, healthy regerative cells, the compartment homestasis. Thus ın this way harmfull surgical invasion could be converted to minimal invasive procedure and essentially replaced open surgeries. Why we should protect compartment of tissue and its cell? Prevent Functional Imparement and disability (Multifidus athrophy) Provide Tissue regeneration capability to lead “self-repair” Reconstructions of microstructures (annular repair, nucleus biological replacement)
Cellular therapies are the revolution of surgical treatment of future vision. The surgical methods will be used for targeting or surgical corridor for cellular treatment.
The point is technological advancement has developed rapidly, and these Improved imaging techniques have found application in the treatment of spinal disorders. Endoscopic spinal surgery have placed complex spine procedures with further advancement like spinal image-guided systems and Intraoperative MRI. Intraoperative radiologic guindance provide entry point for the safe and effective corridor to deliver endoscop, surgical tools and not the mention prosthesis, fusion material or cellular therapy scaffolds.
Future treatment of miss is aiming strategic approach to the biologic repair, tissue engineering and regeneration of the spine. Further use of growth factors, BMP’s, cells, g

20140801-123515-45315756.jpg


Lazer ve Radyofrekans Enerji Uygulamaları

Genel ,

 Dejeneratif Disk Hastalığının Perkutan Endoskopik Cerrahi Tedavisinde; Lazer ve Radyofrekans Enerji Uygulamaları

Istanbul Dr. Tolgay Satana Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği

Laser kelimesi (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) tamlamasının başharflerinden oluşan bir kısaltmadır. LAZER kelimesiyle dilimize geçmiştir.(1) Enerjinin oluşumunu da kısaca özetleyen bu açılıma gore lazer ;  tam ve yarı yansımalı iki ayna arasında bulunan likit kristalin yoğunlaşmış enerjiye (amplifikasyon) maruz kalmasıyla ortaya çıkan ışıktır.(Şekil-1,2) Lazer türü likit kristalin içindeki madde ile adlandırılır.(2,3)

Kas-iskelet sisteminde lazer enerji uygulaması ilk kez Whipple tarafından 1984 yılında CO2 lazer kullanımı ile olmuştur. Lazer optik parametrelerine göre (dalgaboyu, güç ve dozu) sınıflaması bu tarihten sonra klinik araştırmalarda sorgulanarak ortaya konmuştur.(2,4) Lazer farklı dozlarda hücre proliferasyonunu, motilitesini ve sekresyonunu değiştirdiği bilinmektedir. Doku etkileşimi ise doz bağımlı olarak parçalamak, sıvılaştırmak, ısıtmak ve buharlaştırmak şeklinde olabilir. Kas iskelet sisteminde kullanılan lazer türü sıklıkla iyon rezonans tipi olmakla beraber şu şekilde sınıflanabilir;(3)

  1. UV Lazer (Excimer)
  2. Görünür Lazer (Argon)
  3. IR Laser (İyon Rezonans)

n  CO2

n  YAG:(Yttrium-Aluminum Garnet)

l  Neodmium (Şekil-2)

l  KTP Doubled Neodmium (Potassium-titanyl-Phosphate)

l  Holmium

l  Erbium

Argon lazer hemoglobin tarafından iyi absorbe edilir ve dokuda ısı açığa çıkartarak etkir. Bu etki oksijenin hücre çekirdeğinde aktifleşmesiyle apoptozisle sonuçlanır. Bu fotodinamik tedavinin temelidir. Excimer ısı oluşturmaksızın molekül bağlarını kopartır, soğuk lazer denilmesi bu nedenledir. CO2 düşük frekanslarda yüksek güç elde edilir, su tarafından absorbe edilir. Yüzeysel etkisini penetrasyon olmadan gerçekleştirir. Nd YAG penetrasyon ve koagülasyon etkisi üst düzeydedir.

Lazer enerji etkisi üç aşamada incelenir.(3)

  1. Foto-termal: koagülasyon, nekroz ve buharlaşma
  2. Foto-kimyasal (Argon, Excimer): Enerjinin moleküler  düzeyde emilmesi sonucu bağ yapılarının değişmesidir.Metabolik aktif dokularda (tümörler gibi) tedavide avantaj sağlar.
  3. Foto-mekanik etki kısa dalga ve düşük frekanslarla sınırda ultraviolet-infrared etkinin bileşkesidir. Doku hızlı iyonlaşma ile tepki verirken “akustik şok dalgası”  etkisi meydan gelmiş olur. Kemik üzerinde dahi parçalayıcı-kesici güç bu özellikle sağlanır.

Radyofrekans enerji kısa dalga ses enerjisidir. Işık enerjisinde olduğu gibi yoğunlaşmış kısa dalga boyuna erişmiş enerjinin odaklandığı maddenin kararsızlığa geçme eğilimi ile orantılı olarak  fiziksel hal değişimi söz konusu olur. Isı enerjisine dönüşümle açıklanan bu değişim mikrodalga fırınlarda pişirme özelliğinin temelidir.(4,5)

Radyofrekans enerjinin termal etkisi friksiyoneldir. İki ayrı etki sözkonusudur ohmic ve dielektrik: Ohmic etki 500mHz altındaki frekanslarda gelişir. Dielektirik etki 500mHz üzerinde ise mikrodalga yıkıcı etkisi ortaya çıkar. Kas-iskelet sisteminde ise radyofrekans enerjinin 1-300 mHz ohmic etkisinden faydalanılır. (5)

Radyofrekans (RF) enerji ile doku doz bağımlı olarak kovalent bağlarından arınabilir (gevşetme-kesme), tamamen buharlaşabilir veya yeni bağlar (buruşturma-çekme) oluşturabilir. Tıbbi uygulamalarda frekansın arttırılıp azaltılması ile elde edilen ohmic etki, klinisyene lazere gore daha az karmaşık seçimlerle müdahaleye imkan sağlar. Ancak parçalayıcı etkisi yumuşak dokularda sınırlıdır.

Kas iskelet sisteminde hangi enerjinin ne sıklıkla ve nasıl kullanılacağını bilmek bu enerjilerin dokulardaki kimyasal ve fiziksel sonuçlarını bilerek tercihte bulunmakla mümkündür. Her iki enerjide de penetrasyon en önde gelen  sınırlayıcı faktördür. Ortopedik cerrahide lazer uygulamalarında Holmium YAG tercih edilmesi düşük penetrasyon etkisine rağmen sağladığı mekanik avantajlardır. (Şekil-3)(6,7,8,9)

Holmium YAG lazer kullanımıyla termal penetrasyon ve buna bağlı nekroz etkisi azalmasına rağmen, enerjinin diğer avantajlarıyla kullanılabilmektedir. Akustik şok etkisinin yanısıra, termal koagülasyon, buharlaştırma, buruşturma ve kanama kontrolü doku penetrasyonu son derece azaltılarak sağlanır. Özellikle minimal invaziv endoskopik cerrahi uygulamalarda, artroskopi, tenoskopi ve foraminoskopide mekanik aletlerle ulaşılamayan alanlarda etkisi vazgeçilmezdir.(10,11,12)

Hipokrat’tan bu yana kullanılan termal tedavi, lazer ve radyofrekans uygulamalarla yeniden canlanmıştır. Termal etki 40-70 derecede protein denaturasyonu, 70-85 derecede koagülasyon, 85-100 arası vakuolizasyon, 100 derecede buharlaşma, 400 derecede karbonizasyon şeklindedir. Canlı doku 45 derecede ölmeye başlar ve RF etki için 45 derece etkinin henüz başladığı ısıdır. Radyofrekans termal etkisi kollajenin geri dönüşsüz doku kontraksiyonu ile sonlanması için 60-75 derece ısıyı oluşturacak enerji aktarılmalıdır. Bu etki 60 derecede 5 dakikada %30, 62 derecede %36, 65 dereceden sonra %50’den fazla gerçekleşir. Termal etkiyle heliks yapısı protein denatürasyonu iel jel formuna dönüşüp hacmini azaltır, doku kısalarak morfolojik yanıt verir. Bu etki kısaca “ablasyon” olarak adlandırılır. (4,5)

Rejenerasyon yeteneği olan dokularda termal etkinin fonksiyonel sonuçları mükemmele yakındır. Kapsül, bağ ve tendinöz yapılarda iyileşme sürecine katkıda bulunurken yeniden şekillenme sırasında fonksiyonel beklentiler RF sınırlandırdığı alanda gerçekleşir. Oysa kıkırdak, intervertebral disk gibi yapılarda termal etkiyle oluşan hücresel nekroz geri dönüşümsüzdür. Bu nedenle koagülasyon ve ablasyon etkisini birarada olmasını sağlayan monopolar elektrokoter uçlarla yüksek ısılarda yaratılan enerji aktarımını, bipolar radyofrekans uçlarla düşük ısılarda yaratmaya çalışan mekanizmalar geliştirilmiştir. Sözgelimi ablatif etki prob şekline bağlı larak spark (sıçrama) ile oluşur. Monopolar uç şekli veya bipolar uçlarda sıçramasız aktarılan enerji nonablatif RF enerji uygulamasını sağlar. Koagülasyon ve plazma oluşturucu ablatif etki (nonablatif) sağlayan bipolar etki, koagülasyon+ablasyon=koblasyon dur. Koblasyon etkisi multipolar radiofrekanstan farklı düşük ısıda plazma dönüşümü sağlamasıdır. Bu şekliyle soğuk ablasyon (cold ablation) olarak adlandırılabilir.(4,5,13) Dolayısıyla radyofrekansın iki farklı uygulaması söz konusudur;

  1. Monopolar
  2. Bipolar: Koblasyon-plazma etki-soğuk ablasyon

Koblasyon disk içi basınç azaltıcı ve nükleoplasti tedavisinde çığır açmakla beraber seçilmiş vakalarda iyi sonuçlar vermektedir. Bugün servikal disk protrüsyonunda intradiskal halkasının yarattığı etki klinisyenlerin tercih ettiği pratik uygulamalarda ilk sırada yerini almıştır. Servikal koblasyonda vand dört yönde toplam on dakika ortalama uygulamayla 2mm kavite oluşumu %10 hacim azalması sağlamaktadır. (Şekil-4C)

Lumbar  bölgede ise koblasyon-nükleoplasti etkisi kanallar açılarak sağlanır.. Koblasyonla ortalama 6 kanal açılması disk basıncını azaltmaya yeterli olabilir.(şekil-4A)  Radyofrekans nükleoplastide oluşan plazma-debrisin dışarı alınamaması mekanik nükleoplastiye gore dezavantajı olarak ele alınmalı mutlaka öncesinde yapılan diskografiye intradiskal sefazolin eklenmelidir. Rezidual debris diskitis nedeni olabilir.

İntradiskal Tedaviler:

Choy ve Asher 1986 yılında nucleus pulposusta vaporizasyon yoluyla disk basıncını azaltmalarıyla başlayan protruse disklerde lazer tedavisi “perkutan lazer disk dekompresyonu” (PLDD) olarak adlandırıldı.(2,12) Günümüze kadar yüzbin olguya varan çok merkezli çalışmalarda lazer probunun endplate termal nekrozu, kök yaralanması, diskitis komplikasyonları istatistiksel olarak anlamsız düzeydedir. Endplate’e paralel usulüne uygun doz ve frekansta uygulamalarda komplikasyonlar, doğru seçilmiş vakalarda yok denecek kadar azdır. Ancak Martin Knight gibi müelliflerin bildirdiği servikal uygulama sonrası tetrapleji olguları, spinal korda termal penetrasyon ve radyasyon güvenliğini yine de gündeme getirmiştir. (2,12)

PLDD 400-1000 joule Nd YAG lazer enerjinin disk içine 10-30 dakikada aktarılmasıdır. KTP lazerde bu 1-2 dakikadır. Richley Holmium kullanarak 1200-2000 joule total enerji aktarmış %88 başarı raporlamıştır. Neodmium, Holmiuma gore iki kat ablasyon derinliği, termal etkisi vardır. Su absorbsuyunu fazla olması ve suyun ortamdan kalkması termal etkiyi arttırarak karbonizasyona sebeb olur. Termal etki, doğru frekans seçimi ve aralıklı zamanlama (relaps time) azaltılabilir. Dalga boyuna gore değişen bu parametreler Holmium YAG lazerde 10-15 watt, 10 herz tekarlama zamanı toplam 1200 joule’dür. Casper 13 Watt, 10 Herz, 5 dakika relaps ve uygulama zamanı kullanarak 1200j toplam enerji önerir. Tablo-1 de çok merkezli çalışmalardan sonra kabul gören dozların kullanımı önerilmektedir.(4,12,13,14)

Inradiskal tedavide termal etkinin yolaçtığı bir başka rezidüel debris sakıncası Laser Asisted Spine Endoskopinin (LASE) kullanıma girmesiyle ortadan kalkmıştır.(15) (Şekil-5) Lazerin yanısıra görüntü ve irigasyonu da sağlayan perkutan girişimle annuloplasti sağlanmış, debrisin dışarı alınması mümkün olmuştur. Lomber bölgede subannuler dekompresyon ve annuloplasti sırasında lazer enerjinin annuler bölgeye uzaklığı sorun yaratmasa da servikal uygulamalarda posterior longutinal ligament orjinine 10 mm uzaklık operasyon sınırıdır. Sang-Ho Lee ve ark servikal bölgede 10 watt max, 10-15 herz max enerji önerirler. Aynı güvenli aralık lomber bölgede de tercih edilmelidir. Nonablatif sınır 10 hz frekans ve 5 sn aralıklı uygulama bir anda 500 joul geçmeyen enerji aktarımıdır.(15,16)

Chiu torasik disk lazer uygulamasında aşamalı enerji uygulaması önerir. Nonablatif derecelerde 10watt ile başlayıp, 5 watt enerjiye inip aktarılan güçü 300 joule indirmeyi (12 hrz) önerir. İlk aşamada vaporizasyon ikinci aşamada yanlızca buruşturma ve sertleşme hedeflenmiştir.Sinovertebral nöroliz ve denervasyon ikinci aşamada ağrı azalmasının hasta tarafından ifade edilmesiyle kanıtlanır. Chiu mekanik olarak debrisi dışarı almayı ve endoskopik kontrolü de önermektedir.(11)

Radyofrekans enerjinin intradiskal uygulamaları monopolar RF IDET enerjiden koblasyon problarına varan yelpazede pazarda yerini alır. IDET tedavisinde 85 dereceye varan subannuler ısı annuloplasti ve nükleoplastiyi sağlarken, dokuya aktarılan termal etki 55 derece ölçülmüştür. Epidural mesafede bu ısı 30 dereceye ulaşır. Hastanın sklerotomal dahi olsa uygulama sırasında ağrısı dikkate alınmalı enerji kesilmelidir. (Şekil-4D)(13,15,16)

Koblasyon daha güvenli nontermal etki sağlar. Özellikle servikal uygulama uçları avantajlıdır. Lomber bölgede kanal açarak mekanik-koblatif prensiblerle çalışan koblasyonun servikal bölgede radyasyon etkisi ön plandadır. Her iki radyofrekans etki disk basıncını azaltır.(13)

Spinal İşlem Dalgaboyu Enerji Güç Pulse
PLDD Ho 2.1Neodym 1064 0.6-1 Joul 7-10 Watt 8-12 Hz
Foraminoskopik Ho 2.1 0.8-1 J 10-24 W 12-20Hz
Foraminoplasti Ho 2.1 1.2-1.5 12-30 W 10-20 Hz
Açık Laser diskektomi Ho 2.1 0.8-1 J 7-10 W 8-12 Hz
Periferik ven hemostazı Ho 2.1 0.8-1J 10-24 W 8-12 Hz

Tablo:1 :Spinal tedavi seçeneklerine gore farklı doz lazer enerji uygulamaları14

Perkutan Endoskopik Uygulamalar

Perkutan endoskopik cerrahinin Hijikata ve Kambin tarafından tanımlanmasına parallel başlayan Yeung ve Knight ile süren endoskopik lazer uygulamaları foraminoplasti kavramının tanımlanmasını sağlamıştır.(13,17,18,19)

Lateral spinal stenozun brutal cerrahi sonuçları endoskopik olarak formaninal stenozun saptanması ve ortadan kaldırılması karşısında göze alınamayacak düzeydedir. Foraminoplasti sırasında kemik-osteofit gibi yapıların ortada kaldırılması sorunu lazerin şok dalgası etkisi ile çözülmüştür. (Şekil-7) Doğrudan kemik üzerine 30-40 w 10 Hz enerjinin devamlı uygulanmasıyla elde edilen yıkıcı etki dekompresyonu sağlamaya yeterli olmakla kalmaz kanama-debris oluşumu gibi görüntüyü engelleyen durumları da ortadan kaldırır.(14)

Radyofrekans enerjinin endoskopide kullanımı annuler fibrillerin eksizyonu, nukleus fragmanının serbestleştirilmesi ile epidural kanamaların durdurulmasında büyük kolaylık sağlar. Dolayısıyla her iki enerjinin kullanımı endoskopik diskektomide tercih sebebidir. (Şekil-6)

Omurga endoskopik cerrahisinde lazer veya radyofrekans enerji seçiminde selektif yaklaşılmalıdır.

İntradiskal uygulamalarda servikal protrusyonlarda koblasyon yönteminin güvenli ve efekttif olduğu aynı uygulamanın özellikle asimetrik lokalize foraminal lumbar hernilerde protrusyonla sınırlı olmak kaydı ile yapılabilmektedir. Yaygın santral ve diffüz protrusyonlarda monopoler IDET uygulamasını tercih edilebilir. Bununla beraber lazer nükleoplasti ağrılı diskografide kombine edilebilir. Bu uygulamada annuler relaksasyonu gidermekle beraber nükleusta laser plazma etkiyle basınç azalmasını sağlayarak başarılı klinik sonuçlar rapor edilmiştir.

Özellikle lumbar bölgede annuler yırtıkla beraber protrusyon ve minimal ekstrusyonun olduğu vakalarda mekanik nükleoplasti önerilir. Lee ve ark mekanik nükleoplasti sonrası subannuler  LASE annuloplasti uygulayarak plastik annuler deformasyona sekonder basıyı da ortadan kaldırdıklarını bildirmişlerdir.(15) Ülkemizde de yakın zamanda LASE ile selektif annuloplasti imkanıyla posterior basıyı azaltmak mümkün olacaktır.

Endoskopik omurga cerrahisinde bipolar RF probu kanama kontrolüyle beraber ekstrude diski tutan dokuların eksizyonunda büyük faydalar sağlar. Bu dokuların mekanik aletlerle kesilmesi kanamayla görüş alanını bozduğundan tercih edilmez. Öte yandan disk çıkartıldıktan sonra subannuler RF uygulaması ile tedavi perçinlenir.

Laserin subannuler uygulaması sırasında kontralateral protrusyona müdahale edilebileceği gibi annuloplasti mümkündür ancak güvenli olması açısından LASE tercih edilmelidir. Ayrıca LASE debrisin dışarı alınmasına da imkan verdiğinden mekanik nükleoplastiye ciddi bir alternatif olabilir. Foraminoplastide osteofitlerin alınması, foraminal ligamentin kesilmesiyle yapılan dekompresyon aşamasında lazerin üstünlüğü tartışılmaz boyuttadır.(15) Foraminoskopik shaver uçlarınn kısıtlı seçenekler sunduğu ve kanamaya sebeb olduğu düşünülürse lazer uygulamasının foraminoplastinin ayrılmaz parçası olmayı sürdüreceği açıktır.

Kaynaklar:

  1. Güncel Türkçe Sözlük.TDK yayınları
  2. Choy DSJ. Percutaneous Laser Disc Decompression. In  Percutaneous Laser Disc Decompression.Ed Daniel Choy Springer New York 2003
  3. Gerber BE. Basic Laser Principles and Research:Introductory Remarks. In B. E Gerber, M Knight WE Siebert (Eds) Lasers in the Musculoskeletal System. Springer Neuchatel 2000.
  1. Abelow SP. Thermal Controversies. 11. Imlas 1. AAMISS meeting Lecture Kongre Özet Kitabı Seul Kore  12-15 Mayıs 2004
  1. Park J. Pitfalls and Complications of Thermal Capsuloraphy. 11. Imlas 1. AAMISS meeting Lecture Kongre Özet Kitabı Seul Kore  12-15 Mayıs 2004
  1. Atik OS,  Erdogan D,  Omeroglu S, Dural Mn, Baydar Metin L. Histological Alterations After Holmium:YAG Laser Irradiation. Joint Diseases & Related Surgery  Vol 10 • No 1 • 1999: 30-32
  2. Atik O S, Kanatli U, Guzel V, Daglar B, Ozalay M. Lateral Release And    Medial Shrinkage On Patellofemoral Joint Capsule Using Arthroscopic Laser Surgery (Preliminary Report) Joint Diseases & Related Surgery
    Vol:9 No:1 1998
  3. Atik OS. Chondroplaty Using the Holmium:YAG Laser. In B. E Gerber, M Knight WE Siebert (Eds) Lasers in the Musculoskeletal System. Springer Neuchatel 2000.
  4. Atik OS. Neodmium:YAG contact arthroscopic lase surgery. In Brillhar (Ed)  Arthroscopic Laser Surgery. Springer New York P 1994
  5. Chiu JC. Posterior Lateral Endoscopic Thorasic Discectomy with Laser Thermodiskoplasty. 11. Imlas 1. AAMISS meeting Lecture Kongre Özet Kitabı Seul Kore  12-15 Mayıs 2004
  6. Chiu JC, Clifford TJ, Reuter MW. Cervical Endoscopic Discectomy with Laser Thermodiskoplasty. In The Practice of Minimally Invasive Spinal Tecnique Ed. Savitz MH, Chiu JC, Yeung AT. CSS first edition Ohio 2000
  7. Choy DSJ.  Percutaneous Laser Disc Decompression (PLDD) 352 Cases with an 8 ½ Follow up Arthroplasty Arthroscopic Surgery Vol. 6, No:10 (1-5), 1995
  8. Şatana T. Current Concepts in the Laser&Radiofrequency  Technologies for Minimally Invasive Musculoskletal Applications.12 Imlas 2. AAMISS meeting Lecture Kongre Özet Kitabı Istanbul  22-25 Haziran 2005Gerber BE, Basic Laser Principles and Research.  Laser In the Musculoskletal System Ed. Gerber, Knight, Siebert.Springer New YorImhoff AB, Basics Laser Physics and Safety. Laser In the Musculoskletal System Ed. Gerber, Knight, Siebert.Springer New York 200Gerber BE, Knşght MTN, Siebert WE. Preface. Recommeded Surgical Parameters. Laser In the Musculoskletal System Ed. Gerber, Knight, Siebert.SpriChiu J. Endoscopic Lumbar Foraminoplasty.Endoscopic Lumbar Foraminoplasty Chapter 19
  9. Gerber BE, Knight MTN, Siebert WE. Preface. In B. E Gerber, M Knight WE Siebert (Eds) Lasers in the Musculoskeletal System. Springer Neuchatel 2000. Gerber BE, Basic Laser Principles and Research.  Laser In the Musculoskletal System Ed. Gerber, Knight, Siebert.Springer New YorImhoff AB, Basics Laser Physics and Safety. Laser In the Musculoskletal System Ed. Gerber, Knight, Siebert.Springer New York 200Gerber BE, Knşght MTN, Siebert WE. Preface. Recommeded Surgical Parameters. Laser In the Musculoskletal System Ed. Gerber, Knight, Siebert.SpriChiu J. Endoscopic Lumbar Foraminoplasty.Endoscopic Lumbar Foraminoplasty Chapter 19
  1. Lee SH. Percutaneous Lumbar Disc Decompression (PLDD) with Laser Assisted Endoscopy (LASE). 11. Imlas 1. AAMISS meeting Lecture Kongre Özet Kitabı Seul Kore  12-15 Mayıs 2004
  2. MW.Evaluation of Cervical Disc Surgery. 11. Imlas 1. AAMISS meeting Lecture Kongre Özet Kitabı Seul Kore  12-15 Mayıs 2004
  3. Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral Endoscopic Excision for Lumbar Disc Herniation Surgical Technique, Outcome, and Complications in 307 Consecutive Case SPINE Volume 27, Number 7, p 722–731 2002Reuter
  4. Şatana T, Ergüven M, Pirbudak L. Lomber Dejeneratif Stenoz ve Dejenere Disk Hastalığına Cerrahi Yaklaşım. Aktüel Tıp Artrit ve Osteoporoz Özel Sayısı Nisan 2004 Cilt9 Sayi4 S:39-46
  1. Şatana T, Ergüven M, Pirbudak L, Aldemir Ö. Dejeneratif Disk hastalıklarında Perkutan Endoskopik Dekompresyon ve Minimal İnvaziv Cerrahi Yaklaşımlar. Aktüel Tıp Artrit ve Osteoporoz Özel Sayısı Nisan 2005 S:35-4
  1. Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı, Medart Tıp Merkezi Ankara

Sorumlu Yazar: Dr. Tolgay Şatana

Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı

Medart Tıp Merkezi Konya Yolu No:84

Balgat Ankara

Email.tolgay@doctor.com