Arama Sonuçları

El Bileği Artroskopi Tedavisi hakkında bilgi vermeden önce "El Bileği Artroskopi Ameliyatı Nedir" sorusunu cevaplayalım. El bileğinin endoskopik incelenmesidir. Eklem içi bağ yapıları, Triangular kartilaj gibi MRI'da görüntülenmesi ve teşhisi çok zor olan sorunların görüntülenmesinde altın standarttır. Giderek yaygınlaşan özel ekipmanlar ile vazgeçilmez hale gelmiştir. El Bileği Artroskopisi Hangi Durumlarda Tercih Edilir? El bileği ganglion kistlerinin çıkartılmasından, eklem içi kıkırdakların redüksiyon ve tespitine kadar, bağ ligament onarımlarında artroskopik incelliklerin tamamında tercih edilir. Skafolunat instabilite gibi açık cerrahide insansız bölge kabul edilen kapsül içi ligamentlerin onarılmasında dahi etkindir. Triangular fibrokartilaj sorunları yırtıkları abutment (dayanak) sendromunda altın standarttır. Artroskopi Ameliyatı Ne Kadar Sürer? Ameliyat yaklaşık olarak 30-60 dakika arasında tamamlanmaktadır. El Bileği Artroskopisi Öncesi Hastanın Yapması Gerekenler? Ameliyat öncesinde hastaya gerekli tüm bilgiler verilmektedir. Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır? Eklem hareketi derhal verilir, eklem içi tamir durumlarına göre 3-6 hafta splint tespiti yapılabilir. Ameliyattan Sonra Tekrar Eder mi? Yeni travma olmadığı sürece tedaviler ve iyileşme tamamlandıktan sonra tekrar etmez. Ameliyat Ücreti Ne Kadardır? Hastanın bütçesine göre düzenlenir.

Ağrı; yüzyıllardır insanlığın çözüm arandığı şifacılara, şaman rahiplerden modern tıbbın uygulayıcılarına kadar başvurduğu en sık yakınma edenidir… Gerçekte ağrının varlık nedeni bir erken uyarıdan başka bir şey değildir. Bir iğnenin cildimize teması ile ondan korunmak için ortaya çıkabilir. Bazen çok geç olmuştur, söz gelimi çürüyen bir diş ağrı sebebi olduğunda çok geç kalmış olabiliriz. Kas ve iskelet sisteminde ise ağrı erken uyarı olmaktan çok özellikle eklemlerde daha vahim bir durumu gösterebilir. Eklem ağrılarının ortaya çıkış nedeni sorgulandığında kıkırdak ve eklem içi diğer yapıların (menisküs ve bağlar) çeşitli hastalıklar veya travma ile hasar gördüğünü düşünürüz. Vücudumuz hasar gören yapıları tamir edecek yeteneğe sahiptir ancak bu eklem kıkırdağı için oldukça kısıtlıdır. Eklem kıkırdağı ve kas gibi dokularda iyileşme cildimizin yenilenme yeteneği ile karşılaştırıldığında neredeyse yok gibidir. Ağrının bir sebep değil sonuç olduğunu düşünürsek, kıkırdak hasarı yüzey değişiklikleri ve kötü iyileşme sonucu kayganlığın azalmasıyla oluştuğunu söyleyebiliriz. Eklem takılması, hareketin kısıtlanması ve şişmesi sıradan bulgular gibi algılanır. Oysa ekleme hasar veren sebeb derhal ortadan kaldırılmalı, iyileşmesi hızlandırılmalı ve tekrarı önlenmelidir. Eklem hasarı bir romatizma sebeble oluştu ise öncelikli yaklaşım elbette hastalığın kıkırdak hasarını durdurmaya çalışmak veya azaltmaktır. Travma sonucu ortaya çıkmış ve vücudun kendisini iyileştirme kapasitesinin üzerinde ise derhal tamir edilmelidir. Menisküs tamiri, yırtıkların alınması, kıkırdak yüzeylerinin düzeltilmesi günümüzde altın standart olan Artroskopi ile mümkündür. Ancak kıkırdağın yerine konması konusu halen teknik zorluklarla doludur. Artroskopi ile hasar gören eklem büyük ölçüde kendisini tamir etmeye hazırdır. İleri artroskopik cerrahi yüksek çözünürlüklü kameralar eşliğinde sorunları saptayıp tamir etmekle kalmayıp hücresel tedavilere imkan vermektedir. Son yirmi yılda fantastik romanlardan fırlayıp gerçeğe dönüşen “klonlama = gen kopyalama” ile bir koyunu kopyalamayı başaran bilim için organ ve dokuların kopyalanması henüz her doku için mümkün olmamıştır. Kıkırdak bir ölçüde çoğaltılarak hücresel tedavilerde kullanılabilmektedir. Hücresel tedavilerde doku iki türlü elde edilmektedir. Birinci yöntem dokunun bir örneğinin alınıp çoğalması için uygun ortam sağlanmasıdır. Bu yöntemde kas ve beyin hücresi gibi çoğalma yeteneği olmayan dokular üretilememektedir. Aynı zamanda bazı salgı yapan özelleşmiş doku ve organların da üretimi henüz bu yolla mümkün değildir. İkinci yöntem “kök hücreden farklılaştırma” yolu ile kıkırdağın üretilmesi ise son derece özelleşmiş laboratuarlarda kas dokularında dahi mümkün olmaya başlamıştır. Gelecek vaat eden tedavi, kök hücrenin dokulara farklılaştırılarak tedavide kullanılması yoludur. İnsan dokusunun insan-klonlama yolu üretimi etik olarak tüm dünyada yasaktır. Bilim dünyası organların klonlanması ile ilgili çalışmalarını ve etik temellerini oluşturarak sürdürmektedir. Eklem hastalıklarında hücresel tedavi kimlere yapılabilir? Öncelikle doku aktarımı yapılacak kişinin kendini iyileştirebilen vücut fonksiyonlarının tam olması gereklidir. Yaşlılara hücresel tedavi uygulamaları gençlere göre kısıtlıdır. Hücresel tedavi yapılacak bölgede hastalığın sonlandırılmış olması ve iyileşme yapacak hücrelerin yaşaması için yeterli beslenme imkanının bulunması gereklidir. Son olarak eklemin dizilimi ve yüzey ilişkisi bozulmamış olmalı kıkırdak kayıpları yaygın olmamalıdır. İkinci konu aktarımı yapılacak dokunun çoğalma kabiliyeti olan canlı hücreleri taşımasıdır. Doku hasarsız ve hastalıktan etkilenmemiş olmalıdır. Bu yönden yaş ilerlemesi ile canlılığı koruyan doku bulma zorluğu doku bankalarının önemini artıracağını düşünüyorum. Kök hücre bankalarında farklılaştırılacak dokular son derece pahallı olduğunda ekonomik bir çözüm olabilir. Yaş sınırı iyileşme kapasitesini nitelerken ortalama 50 yaş olarak kabul edilebilir. Kıkırdak kaybı tüm yüzeyi kaplıyorsa hücresel tedavi başarısı oldukça düştüğünden yapılmaz. Aktif romatizma hastalığı olan, eklemi deforme olmuş kişilerde yüzey hücrelerinin tedavisinden çok daha öte cerrahi tedaviler uygulanır. Bu tedaviler ağırlık merkezini değiştiren tedavilerden protez cerrahilerine kadar değişebilir. Hücresel tedavi uygulanacak hastalar artroskopi sırasında uygun şartları sağlıyorsa derhal doku örneği alınır ve özel bir taşıyıcı ile laboratuara gönderilir. Laboratuarda uygunluğu test edilen hücreler üretime alınarak özel bir taşıyıcı içinde doku haline getirilip 15 gün içinde aktarıma hazır hale getirilmektedir. Tedavi hastaların yeniden ameliyata alınarak kıkırdak kayıplarının olduğu bölgeye üretilen kıkırdağın yerleştirilmesi ile devam etmektedir. Dünyada giderek yayılan bu yöntem ülkemizde de seçilmiş merkezlerde uygulanabilmektedir. Hücresel tedavileri günümüzde uygulanabilir olan alanı eklem yüzeyinde tam kıkırdak kaybı ile seyreden hastalıklar ya da travmaların sonuçlarını gidermektir. Yüzeysel kayıplarda bu tür tedaviler yerine mevcut dokunun iyileştirmesini arttıracak şekilde artroskopik uygulamalar yapılmaktadır. Kıkırdak kaybının derecesinin tespiti ve tedavi tipinin belirlenmesi için artroskopik inceleme şarttır. Günümüz ileri radyolojik görüntüleme yöntemleri tedavi türünün belirlemek için henüz yeterli olmadığından böyle bir tedavi imkanı seçilmiş hastalarda dahi artroskopi olmadan anlaşılması çok güçtür. Bu durum hastaların tedavi seçeneği olarak ameliyatı yadsımaları durumunda büyük dezavantaj olmaktadır. Günümüzde sağlıklı yaşam için hareketli olmak çok önemli, eklem sağlığı ağrısız hareket edebilmenin temel şartı..öyleyse eklemlerimizi korumalı, zamanında tedavi şanslarını değerlendirmeliyiz.

Kas-iskelet sisteminin travma ve deformitelerinin cerrahisi, kas hastalıkları, eklem hastalıkları cerrahi ve tıbbi tedavisi üzerine çalışan cerrahi tıp bilimlerinin bir alt branşıdır. Ortopedi ve travmatoloji uzmanı tarafından icra edilir. Türkiye'de mezuniyet sonrası 5 yıllık bir eğitim sonrasında hasta kabul eden hekimlerin alt branşların tümüne hakim olması gelişen tedavi seçeneklerinin takibinin zorluğu nedeniyle özelleşmeyi gerektirir. Eklem cerrahisi, omuz, diz, çocuk ortopedisi, omurga cerrahı şeklinde tanımlamalara rastlamak olağandır. İki temel bölüm üzerine yoğunlaşan branşın travmatoloji birimi; genel vücut travmasında travma ekibinin bir parçası olarak çalışmanın yanı sıra, iskelet travmasına bağlı kırıkların düzeltilmesi, çıkıkların yerine konulması işlemlerini hayati fonksiyonları (kafa-göğüs ve batın yaralanması) gözeterek yapar. Bu işlemlerin sonunda bireyin eski hayat kalitesi ve fonksiyonlarına hızla geri dönmesini amaçlanır. • Kırık ve çıkıkların kapalı tedavisi ve tespiti (alçı-atel-ortez), • Kırık ve çıkıkların cerrahi tedavisi, • Travma sonrası rehabilitasyon, travmatoloji biliminin kapsamındadır. En büyük gelişmesini dünya savaşı yıllarında yapan travma cerrahisinde günümüz modern implant ve tespit yöntemlerinin temelleri atılmıştır. Hollandalı askeri hekim Antonius Mathysen alçılı kırık tespiti (Plaster of Paris cast) 1851 yılında icad ettiğinde yumurta ya da at kanı bulandırılmış, albumin ile sertleşen sağlıksız bandajlar kullanılıyordu. Yine Alman cerrah Gerhard Küntscher birinci dünya savaşında kemik iliği içine yerleştirdiği metal rodlar yardımıyla askerleri kısa sürede cepheye yeniden gönderiyordu. Harborview Tıp Merkezi bu yöntemi kırıkları açmadan kapalı uyguladığında 1970 yılına gelinmişti. Vietnam Savaşı'nda eksternal tespit yöntemleri uygulanırken Rusya'da Gavril Abramovich Ilizarov bisiklet tekerleğinin gergili tellerinden esinlenerek yaptığı fiksatörlerle sadece savaş cerrahisinde değil, deformite cerrahisinde de distraksiyon osteogenezisi tanımlayarak 1950 yılında çığır açtı. Travmatoloji bu şekilde ilerlerken ikinci temel birim olan Ortopedi tarihsel olarak branşın temelidir. Çocukların ayak, omurga eğriliklerinin düzeltilmesinde modern uygulamaların ilk örneklerini veren Jean Andre Venel, 1870'te başlayan klinik çalışmalar (Orthos-Pedos) tanımlamasını ortaya çıkarmıştır. Yıllar içinde eklem ve onkoloji cerrahisinin gelişmesiyle alt branş özelleşmelerini bünyesine katmıştır. El Cerrahisi Omuz ve Dirsek Cerrahisi Artroskopi ve Artroplasti-Eklem Cerrahisi Çocuk Ortopedisi Ayak ve Ayak Bileği Cerrahisi Omurga Cerrahisi Kas ve İskelet Onkolojisi Spor Yaralanmaları cerrahisi Minimal İnvaziv Omurga Cerrahisi

Editör: Prof. Dr. O. Sahap ATIK Yazarlar: Dr. Tolgay SATANA, Dr. Sezgin SARBAN, Dr. Murat A. HERSEKLI Yayıncı: Meteksan, Ankara, 1998 http://www.tevak.org/?page=books

Halluks Valgus Ameliyatı'nın detaylarından önce, Halluks Valgus - ayak baş parmağı kemik çıkıntısı nedir sorusunu kısaca cevaplayalım. Halluks Valgus Nedir? Ayak başparmağının dışa doğru eğrilmesidir. Ancak gerçekte tarak kemiğinin içe dönüklüğü (pronasyon) ve eklem bursitini içeren üç bileşimi vardır. Beraberinde sıklıkla tarak kemiğini içe açılanması (varus) görülür. Metatarsus primus varus (MPV) rahatsızlığının beraberinde halluks valgusa neden olduğu unutulmamalıdır. Genç yaşta önlenebilir halluks valgus rahatsızlıklarının çoğu MPV'tur. Hasta şekil bozukluğunun yanı sıra baş parmak eklem şişliği, çıkıntısının kötü görüntüsünden şikayet eder. Eklem ekseni bozulduğundan zamanla aşınma sonucu eklem ağrıları hareketle artarak genişliği kısıtlanır. Sert başparmak (halluks rigidus) gelişebilir. Başparmak ekstansiyonu yok olur. Halluks Valgus Ameliyatı Halluks Valgus Nasıl Tedavi Edilir? Deformite ilerlemeden gece atelleri, bursit tedavisi, uygun ayakkabılar faydalı olabilir. Dizilim bozukluğu (metatarsus primus varus, eklemin ilişkisinin bozulması) durumunda cerrahi tedavi ötelenmemelidir. Yumuşak doku girişlerinde medial kapsülorafi ve lateral gevşetme, bursektomi ve bunionektomi uygulanır. Bunion çıkartılırken sulkus dediğimiz eklem sınırının ihlal edilmesi eklem fonksiyonlarını bozarak ameliyat sonrası memnuniyetsizliğe ve sert başparmağa neden olmaktadır. Bu açıdan bunionektomi çok kritiktir ve törpülemeyi geçmeyecek şekilde abartılmamalıdır. Dizilimin bozulduğu metatarsus primus varus, ya da kemik eğriliklerinde metatarsal ve falanks kemiklerine düzeltici osteotomiler yapılarak açısal sorunlar düzeltilip eklem uyumlu hale getirilir. Halluks Valgus Ameliyatı Hangi Aşamada Gereklidir? Dizilim bozukluğu (metatarsus primus varus, eklemin ilişkisinin bozulması) durumunda cerrahi tedavi ötelenmemelidir. Dizilim bozukluğu derhal düzeltilip eklem uyumu sağlanmalı ve aşınma önlenmelidir. Dizilim bozukluğu olmayan durumlarda yumuşak dokuyu düzeltmeye yönelik ortezler fayda sağlamıyor ise ve sık bursit ağrılı eklem oluştuysa ameliyat geçerli bir çözümdür. Ameliyat Seçenekleri Nelerdir - Nasıl Yapılır - Ne Kadar Sürer? Yumuşak doku ameliyatları ve kemik ameliyatları şeklindedir. Yumuşak doku ameliyatları; lateral gevşetme, medial kapsülorafi, bursektomi girişimlerini içerir. Kemik ameliyatları dizilimi düzelten osteotomilerdir. Osteotomiler kemik eksen bozukluklarını düzeltir, dizilimi sağlar, eklem uyumunu oluşturur. Beraberinde yumuşak doku ameliyatları da yapılır. Ameliyat süresi 30-90 dk arasında değişebilir. Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır? 3 - 6 haftalık bir iyileşme süreci, özel ayakkabı veya terlik giyilmesi gereken süreyi içerir. Kemik ameliyatlarında alçı gerekebilir. Kemik tespitinin rijit olduğu durumlarda erken basmak ya da topuğa ağırlık vermek mümkündür. Yine de basamama ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır. Ameliyattan Sonra Tekrar Eder mi? Yumuşak doku ameliyatlarından sonra nüks olabilmektedir. Kemik ameliyatlarında nadiren yeni osteotomi gerekir. Ameliyat Ücreti Ne Kadardır? Ameliyat tipine ve malzeme kullanımına bağlıdır. Hastanın bütçesine göre belirlenen hastane sınıfına göre ücretlendirme yapılmaktadır.

Eklem sağlığı için eklem artroskopisi: Artroskopi eklem içinin kamera ile görüntülenmesi işlemidir. Eklem büyüklüğüne göre 1,2-7 mm çapında özel bir kamera kullanılarak cerrah eklemi görüntülerken hastalıkların teşhisini yapabilir ve aynı anda tedavisini planlayarak müdahale edebilir. Günümüzde optik sistemlerin gelişmesi ile yüksek çözünürlüklü kameralar kullanılarak neredeyse çıplak gözle görmeye yakın görüntü elde edilebilmektedir. Böylesine net görüntülerle radyolojik görüntüleme yöntemleri ile tanısı konulamayan pek çok durum açığa çıkartılabilmektedir. Artroskopinin diğer bir avantajı da açık cerrahi yöntemlerinin alternatifi olmadığı gibi çoğu durumda alternatifsiz tek seçenek olmasıdır. Söz gelimi kalça artroskopisi ile uyumsuz eklemin artroskopi ile düzeltilmesi ve hastanın ertesi gün işine dönmesi mümkündür. Aynı işlem açık cerrahi ile büyük riskler içerdiğinden neredeyse hiç uygulanmaz. Büyük eklemlerde artroskopi altın standart olarak tedavide yerini almıştır. Omuz, dirsek, kalça ve ayak bileği; büyük eklem sınıfında hemen her zaman kamera sistemi ile müdahale edilmekte ve başarılı tedaviler yaygın olarak uygulanmaktadır. Eklem Artroskopisi "Eklem Sağlığı İçin Artroskopi" Küçük eklemlerde el bileği, ayak ve el parmak eklemleri, orta ayak eklemleri artroskopisi için ince ve özel kamera sistemleri gerektiğinden kısıtlı sayıda merkezde uygulanabilmektedir. Omurga ve disk bölgesine artroskopik müdahale mümkündür. Önceleri "artroskopik diskektomi" şeklinde adlandırılan bu girişim "endoskopik diskektomi" olarak tanımlanmıştır. Omurlar arasında disk sorunları lokal anestezi altında dahi kamera ile görüntülenerek çözüm bulunabilmektedir. Artroskopi'nin ulaşıp görüntüleyebildiği alanlar açık cerrahi ile ulaşılması çok zor alanlar olduğundan gelecekte pek çok cerrahi yöntemin artroskopik yapılacağını öngörmek zor değildir. Eklem cerrahisinde yaralanmış ve bütünlüğünü kaybetmiş yapıların tamiri için kullandığımız materyaller mühendislik harikasıdır ve karmaşık işlemler tek hamle ile yapılabilmektedir. Eklem cerrahisinde, kıkırdak onarımları, menisküs onarımları, bağ tamirleri, yabancı cisim çıkartılması ve hücresel tedavilerin tamamı ancak ve ancak artroskopik tedaviyle mümkün hale gelmiştir. Eklem yüzeyinde takılma yapan her türlü oluşumun mutlaka tedavisi olması gerektiğini vurgulayarak sağlıklı ve ağrısız bir yaşam dilerim. Hareket özgürlüğümüzdür!

Bel Ağrıları, Omurga Ağrıları ve kanal darlığı tedavisinde (Unilateral Biportal Endoskopik) UBE Omurga Cerrahisi hakkında tüm bilgileri bu yazımda bulabilirsiniz. (Unilateral Biportal Endoskopik) UBE Omurga Cerrahisi Nedir? Unilateral Biportal Endoskopi (UBE) omurgaya artroskopik yaklaşımdır. Mikroskop ile uygulanan açık cerrahide yapılan tüm işlemler iki adet 1 cm'lik delikten yapılabilir. Kas ve dokular kesilmez, kanama bir çay kaşığından daha azdır. Tüm ameliyat artroskopi gibi videoya kaydedilir ve 30 kez doku büyütmesi sağlayan az travmatik (less invasive) bir cerrahidir. Hangi Durumlarda Tercih Edilir? Santral kanal darlığı, Santral kanalı işgal eden büyük disk parçaları, Faset eklem kistleri, endoskopi eşliğinde vida ve implant yerleştirilmesinde çok etkilidir. Her yaş grubuna uygulanabilir. Nasıl Bir Anestezi Altında Uygulanır? Genel anestezi ya da epidural anestezi olabilir. Unilateral Biportal Endoskopi (UBE) Ne Kadar Sürer? (Unilateral Biportal Endoskopi) UBE Omurga Cerrahisi yaklaşık 1 saat kadar sürer. Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır? Ameliyat kesisinde kas ve bağlar kesilmediğinden açık ve mikroskopik cerrahiye göre daha hızlıdır. Ameliyattan Sonra Rahatsızlık Nüks Eder mi? Nüks oranı açık cerrahiden farklı değildir. Ameliyat Ücreti Ne Kadardır? Hastanın bütçesine göre belirlenen hastane sınıfına göre ücretlendirme yapılmaktadır.

1.Basım, Şubat 2008 Birkenmaier, J. Chiu, A. Fontanella & H. Leu Giriş Endoskopik bel cerrahisi ile doku travmasının azaltılması, iatrojenik problemlerin önlenmesi ve spinal segmental hareket ve stabilitenin korunması amaçlanmaktadır. Endoskopik işlemler açık cerrahiyle karşılaştırıldığında en ilgi çeken avantajları; Daha küçük insizyon ve daha az doku travması, Minimal kan kaybı Günlük aktivite ve iş hayatına erken dönüş Obez hastalarda daha kolay cerrahi yaklaşım Bilinçli sedasyon ile lokal ve rejyonal anestezinin beraber kullanılabilmesi Birçok vakada daha az ameliyat sonrası ağrı tedavisine ihtiyaç duyulması Sonuç olarak, ayaktan tedavinin mümkün olduğu işlemlerdir. Özet The International Society for Minimal Intervention in Spine Surgery (ISMISS), tüm kıtalardan bel cerrahisi ile ilgilenen profesyonellerin katıldığı ve genel amacı spinal girişimlerde girişim travmasını ve iatrojenik problemleri azaltmak azaltmak olan bir birliktir. Üyeler,  minimal invaziv ağrı girişimlerinden disk artroplasti ve füzyon cerrahisine kadar spinal tedavilerin her alanından uzmanları içerirken ISMISS kurucu üyeleri endoskopik spinal cerrahinin öncüleridir. ISMISS, başlangıç yılı olan 1989’dan beri altta yatan patolojinin anlaşılmasının yanı sıra endoskopik spinal cerrahinin araç ve tekniklerinin geliştirilmesi için çalışmaktadır. ISMISS, SICOT’a (International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology) bağlı çalışmaktadır ve spinal işlemler alanında klinik becerileri, eğitimi ve bilimsel ilerlemeyi amaçlayan SICOT’u desteklemektedir. Yeni prosedür, alet ve tekniklerin bulunması, yayınlanması ve her zamankinden daha hızlı pazarlanması sonucunda ISMISS bu alandaki tedavilerin yeterli şekilde değerlendirilmesinin gittikçe zorlaştığını kabul etmektedir. Kendi klinik pratiklerini en son ve en iyi bilgilerle geliştirmek isteyen bel sağlığı uzmanlarına bazı alışkanlıkları kazandırmak için, ISMISS minimal invaziv işlemler ile ilgili birbirinden bağımsız ve çok çeşitli klavuzlar hazırlamaya başlamıştır. Bu kılavuzlar, mevcut literatürün tam ve detaylı olarak değerlendirilmesi ve tüm dünyadaki ISMISS üyelerinden seçilmiş ve kendi alanlarında bilirkişi olarak kabul edilen uzmanların deneyimleri temel alınarak hazırlanmıştır. ISMISS kılavuzlarının odaklandığı ilk konu endoskopik spinal cerrahidir. Düzeltme Endoskopik spinal cerrahinin ilgi alanı hala çok yenidir ve hızla gelişmektedir. Sonuç olarak, deneyimler ve gözlemler kültürlere, inançlara ve cerrahi uygulamalara göre belirgin farklılıklar gösterebilir. Bu nedenle bu kılavuzların bütün ya da herhangi bir olguya özel olduğu şeklinde bir iddiamız yoktur. Bu çalışma henüz gelişmeye devam etmektedir, yeni teknikler ve teknolojiler tanıtıldığı, çalışıldığı ve geliştirildiği sürece de düzenli olarak güncellenmeye devam edecektir. Yılda iki defa yapılan güncellemeler planlanmış olmakla birlikte gerekli görüldüğünde daha kısa aralıklarla da yeni güncellemeler yapılacaktır. Sizi bu çalışmaya katılmaya, klinik deneyimlerinizi veya araştırmalarınızı bizimle paylaşmaya davet ediyoruz. Altın Standartlar Endoskoskopik spinal işlemlerin büyük kısmı, konservatif tedavilerin başarısız olduğu veya endike olmadığı durumlarda, operasyon mikroskobu kullanılarak mikrocerrahi uygulanmasının altın standart olduğu lomber ve spinal disk herniasyonlarının cerrahi tedavileri ile ilgilidir. Mikrocerrahi ile mikroskopik disk cerrahisi, aynı zamanda mikrodiskektomi olarak da adlandırıldığından endoskopik disk cerrahisi ile kıyaslamada referans olarak alınmalıdır. Spinal kanal stenozu veya ağrılı dejeneratif disk hastalığı gibi diğer birçok durumda tartışmasız altın standart olan bir tedavi yöntemi henüz tanımlanmamıştır. Her durumda endoskopik spinal cerrahinin teknik avantajlarının asıl konusu hasta güvenliğinin sağlanması olmalıdır. Sonuç olarak, aynı endikasyonlar için uygulanan geleneksel işlemler ile karşılaştırıldığında tüm endoskopik spinal işlemler hastanın konforunu arttırmayı, girişimselliği azaltıp komplikasyon oranı ve risk profilinin arttırılmamasını amaçlamaktadır. Endikasyonlar Endoskopik stratejiler ağırlıklı olarak aşağıdaki durumların tedavilerinde kullanılmıştır ve kullanılmaktadır: Radiküler semptomlar ile birlikte olan lomber, torasik ve servikal disk herniasyonları Radiküler semptomlar ile birlikte olan lateral spinal kanal (reses) ve foraminal stenozlar Radiküler semptomlar ile birlikte olan dejeneratif faset eklem kistleri Kontrendikasyonlar Klinikle uyumlu instabiliteler Santral spinal kanal stenozu Göreceli kontrendikasyon: Büyük disk herniasyonları ve beraber kauda equina sendromu veya yeni motor defisit. Bu vakalarda büyük interlaminar aralığı ve iyi interlaminar endoskopik ulaşımı olanlar haricinde yeterli dekompresyon sağlanamayabilir. Endikasyon Belirlemek İçin Tanısal Standartlar Yukarıda belirtilen her bir durumda hasta öyküsü ile fizik ve nörolojik muayene kullanılarak tamamlanan net bir klinik profil minimum standarttır. Asemptomatik vakalarda radyografi ve manyetik rezonans görüntülemede (MRG) görülen dejeneratif değişiklikler prevalansı belirlerken, tek başına görüntüleme yöntemleri ile değerlendirme, bu tür vakalarda patolojik bulgular spesifik klinik semptomlar ile net olarak uyuşmadığında son derece yanıltıcı olabilmektedir. Servikal ve lomber spinal ağrı sendromlarının fizik muayenesi sırasıyla omuz bölgesi, üst ekstremite, pelvis, sakroiliak eklem ve kalça eklemlerini içermelidir. Birbirine yakın bu bölgelerdeki ağrılı durumların spinal olaylardan kaynaklanan semptomları taklit etmesi hiç de nadir değildir. Şüpheli durumlarda endoskopik spinal cerrahi ile tedavi edilebilecek durumun tespiti için floroskopi rehberliğinde kontrast destekli tanısal enjeksiyonları önermekteyiz. Yeterli ve yeni görüntüleme çalışmaları ile birlikte güncel bir MRG ya da 3 aydan daha kısa öyküsü olan ve MRG’nin görüntüleme için tercih edilmeyeceği hastalarda bilgisayarlı tomografi (BT) cerrahi işlemler için gereklidir. Semptomlarında değişiklik olan vakalarda cerrahi girişimden önce tekrarlanan bir görüntüleme çalışması önerilmektedir. Eğer monoradiküler lezyonun tanısı hikaye, fizik muayene ve görüntüleme çalışmalarına rağmen şüpheli ise ek nörofizyolojik çalışmalar (elektromiyografi, nörografi vs.) yardımcı olabilir. Görüntüleme Çalışmalarının Değerlendirilmesi Düz Radyografiler İki yönlü ve dik pozisyonda çekilmiş olan düz radyografiler 2 nedenden dolayı hala standart tetkik olarak kabul edilir: Bir taraftan düz grafiler spinal yapının, kemik bütünlüğünün ve potansiyel instabilitelerin hızlı değerlendirilmesini sağlar. Diğer taraftan, radiküler semptomların MRG ya da BT’de gözlenen etkilenmiş disk seviyesine uygun olmadığı durumlarda vertebraların değerlendirilmesine olanak verir. Şüpheli ya da tanımlanmış olan instabilite durumlarında fonksiyonel radyografiler de gerekli olabilir. Seçilmiş bazı vakalarda, fonksiyonel myelografi bugün bile oldukça değerli bir test olabilir (aşağıya bakınız). Bilgisayarlı Tomografi (BT) MRG, yumuşak dokuları, ödemi, enfeksiyonu, kistleri ve diğer sıvı kaynaklı doku değişikliklerini değerlendirmede BT’nin yerini almış olsa da hala bazı tanısal durumlarda BT’nin önemi mevcuttur. MRG’nin dışında BT de orijinal verileri kullanarak alternatif ve aynı zamanda da standart olmayan düzlemlerde görüntüler oluşturabilir ve bu sayede foraminal hadiseleri değerlendirmekte yardımcı olur. Bir çok foraminal problem kemik yapılardan kaynaklanır ve bu kemik yapılar genellikle mevcut MRG çözünürlüğü ve görüntüleri ile yeteri kadar değerlendirilemez. Bu durum özellikle servikal omurgada gözlenir. MRG’nin uygulanamadığı durumlarda, post-myelografi BT uygulaması MRG’ye üstün ve oldukça değerli bir görüntüleme yöntemidir. Servikal problemlerde lomber seviyeden girilip yapılan hiperbarik kontrast madde uygulaması, suboksipital tekniğe alternatif bir seçenektir. Manyetik Rezonans (MRG) Birçok çağdaş mıknatıs(!), disk mesafesi, ligamentler, sıvı kompartmanları, nöral yapılar ve yağ dokusu söz konusu olduğunda oldukça iyi ve detaylı görüntüler elde ederler. Öte yandan sagital kesitler ekstraforaminal disk sekestrasyonlarını değerlendirecek kadar foramenin arkasını göstermeyi genellikle başaramazlar. Etkilenmiş disk seviyesine paralel olmayan aksiyel kesitler ile kombine edildiğinde bu durum ekstraforaminal sekestrasyonların gözden kaçmasına neden olabilir. İşlevsel MRG kullanılan bazı istisnai merkezler haricinde BT ve MRG ile genellikle sırt üstü yatar ve bazen de yüzükoyun yatar pozisyonda, aksiyel yüklenmeler ve omurgaya olan pozisyonel etkileri olmadan görüntüleme yapılır. Bazı vakalarda, vücut ağırlığının, instabilitenin ve duruş şeklinin bir etkisi olarak, ayakta alınan alınan görüntüler BT’de ya da MRG’de sırtüstü pozisyonda alınan görüntülerden oldukça farklı görünebilirler. Bu durumdan şüphelenildiğinde fonksiyonel bir miyelogram ve bunun arkasından uygulanan post-miyelografi BT iyi bir seçenektir. İşlevsel MRG’nin alternatif bir görüntüleme yöntemi olması gelecek için umut vaat eder gibi görünmektedir. Günümüzde ağrıdan muzdarip hastalarda pozisyon tolerasyonunun sınırlı olması nedeniyle görüntülerde parazitler oluşabilir ve bu nedenle de görüntü kalitesi kötü etkilenebilir. Anestezi Geleneksel teknikler için birçok cerrah tarafından genel anestezi tercih edilse de endoskopik yaklaşımların birçoğu için sedasyonlu ya da sedasyonsuz lokal anestezi uygulaması önemli bir seçenektir. Bununla birlikte üzerinde durulması gereken konulardan bir tanesi de yüzükoyun yatan ve lokal anestezi uygulanmış bir hastada kullanılan teknikten tamamen vazgeçilerek genel anestezi uygulamasına geçiş gerekebileceği, bununla birlikte de endotrakeal entübasyon, hastaya yeniden pozisyon verilmesi ve operasyon sahasının tekrar hazırlanması gerekliliğinin ortaya çıkabileceğidir. Özellikle servikal uygulamalarda bilinç dışı yapılan baş ve boyun hareketlerinin kontrol edilmesi oldukça zordur ve ek risklerin ortaya çıkmasına neden olabilir. Lomber Omurgaya Endoskopik Yaklaşımlar Anatomik ve Teknik Değerlendirme Endoskopik spinal cerrahi, yumuşak dokulardan (örn. cilt, ciltaltı yağ dokusu ve kas/faysa dokusu) geçişi sağlamakta doku travmasını en az seviyeye indirmek için cilt kesisi uygulamak yerine dilatasyon teknolojisini kullanır. Dokuya giriş travmasının ötesinde, endoskopik ve mikroskopik mikrocerrahi arasındaki temel fark; 3 boyutlu görüşe karşı 2 boyutlu görüş sağlaması ve düz olmasına rağmen uzak bir görüş açısına karşı yakın görüş açısı sağlamasıdır. Endoskopik bel cerrahisi için bir çok alet seti piyasada bulunmaktadır ve bunlar teknik özelliklerine ve kullanıldıkları endikasyonlara göre oldukça fazla çeşide sahiptirler. Her cerrah, kendi uyguladığı cerrahi tekniğe en uygun cerrahi seti kullanma sorumluluğunu taşır. Omurgaya uygulanan endoskopik cerrahi yaklaşımı gözle görülen cerrahi travmayı azaltırken bu minimal girişimsel işlemin bir bedeli vardır; azalmış ve 2 boyutlu bir görüş açısı ve cerrahi sahada sınırlı bir görüş genişliği. Cerrahi yaklaşım ve giriş yolu, büyük ölçüde foramene veya spinal kanala giriş için bölgesel anatomiye bağlı olarak seçilir. Bu anatomik kısıtlamalar genellikle faset eklemler, pediküller ve laminalar gibi kemik yapılardan kaynaklanırlar ancak bununla birlikte foraminal yaklaşımlarda sinir köklerinden çıkan dallar ve servikal yaklaşımlarda vertebral arterler de kısıtlamalara neden olan önemli yapılardır. Optik sistemin özellikleri (görüş açısı, büyütme vs.) ile birlikte işlem yapılan kanalın büyüklüğü ve kullanılan aletler, hangi bölgelerin görülebileceği ve hangi lezyonların güvenle tedavi edilebileceği gibi kesin sınırları belirlerler. Operasyon bölgesinden endoskopik kemik rezeksiyonuna izin veren ve operasyon sahasının büyütülerek daha büyük bir görüş elde edilmesini sağlayan burr, terfin vb. gibi cerrahi aletler mevcuttur. Öte yandan, ek geçiş kanüllerinden kullanılan aletlerin yerlerinin değiştirilmesi gerektiğinde terfin ile körleme genişletme ve çok miktarda kemik rezeksiyonu gereklidir, bir minimal girişimsel işlemin geleneksel mikrocerrahi yaklaşımına karşı olan avantajları azalmış olur, hatta bazı vakalarda dezavantaj haline dahi gelebilir. Bu nedenlerden dolayı net bir cerrahi strateji ve hassas bir hedefleme yapılması oldukça önemlidir. Kullanılan yaklaşımın en doğru yere yönlenmesi, kullanılan tekniğin intraoperatif olarak kontrol edilmesi ve kaydedilmesi için çift kollu floroskopi önkoşuldur. Laser ya da bipolar radyofrekans aletleri gibi doku değişimine neden olan tekniklerden endoskopik spinal cerrahide faydalanılacak ise kullanılması düşünülen aletler ve bunların komplikasyonlarının tam olarak bilinmesi gerekmektedir. İnterlaminar Yaklaşım Bu yaklaşım, geleneksel mikrocerrahi yaklaşımı ile oldukça benzerdir. Spinal kanala sınırlı bir flavotomi vasıtası ile girilir ve dura ya da nöral yapıların zarar görme riski mikrocerrahi yaklaşımı ile benzerdir. Sagital eksende interlaminar aralığa giriş açısına ve tedavinin uygulandığı seviyeye bağlı olarak, diskin arka tarafına ulaşmak kolay ya da zor olabilir. İnterpediküler alan, ventral epidural alanın tam karşı tarafında olduğu için ulaşılması oldukça zor olan bir bölgedir. İnterlaminar pencere çok küçük olduğu zaman bu yaklaşım, laminar kenar ve/veya faset eklemin medial kısmı rezeke edilmeden uygulanamayabilir. Bu durum özellikle daha yeni ve modern, daha geniş bir çalışma kanalına ve bununla birlikte de daha geniş bir dış çapa sahip olan endoskoplar için daha önemlidir. Bu yaklaşımın önemli bir avantajı kolayca açık yaklaşıma dönülebilmesidir. Posterolateral Yaklaşım Posterolateral yaklaşım, lomber omurgaya yapılacak girişimler için en iyi bilinen yaklaşımdır ve foraminal ve ekstraforaminal disk herniasyonlarında intradiskal işlemlerde olduğu kadar iyi kullanılabilir. Bu yaklaşımda sagital plana yaklaşık 60 derecelik açı yapılır ve foramene disk seviyesinden girilir. Hasta yüzükoyun ya da lateral dekübit pozisyonda iken uygulanabilir. Bu yaklaşımda asıl intraoperatif riskler kökten çıkan sinirin hasarlanması (özellikle ileri seviyede disk yükseklik kaybı varlığnda) ve kan damarlarının zedelenmesidir. Pedikül yapıları kısa ve bununla birlikte faset eklemlerde osteofitleri olan hastalarda, yeterli geçiş açıklığı sağlanabilmesi için superior artikuler prosesin lateral kenarının traşlanması gerekebilir. Ventral epidural aralığa ancak bu kenardan ulaşılabilir. Uzak ya da Uç (extreme) Yaklaşım Bu yaklaşım en son geliştirilen yaklaşımlardan biridir ve özellikle Ruetten’in öncülüğünde geliştirilmiştir. Bu yaklaşım kullanılarak, foraminal ve ekstraforaminal alanlara ek olarak interpediküler alan haricindeki ventral epidural alana da ulaşılabilir. Bu yaklaşım, sagital plana 90 dereceden az bir açı yaparak foramene giriş sağlar, koronal planda faset eklemler seviyesinde ve yüzükoyun pozisyonda ciltten giriş sağlar. Bu nedenle posterolateral yaklaşıma göre faset eklemler ile daha az karşılaşma olasılığı mevcuttur ancak bu yaklaşımda da kısa pedikül yapıları ve geniş fıtıklaşmış diskler ventral epidural alana geçişi zorlaştırabilir. Cerrahi girişimin riskleri genellikle posterolateral yaklaşım ile aynıdır ancak artmış dura yaralanma riski ve ek olarak da üst lomber seviyelerde retroperitoneal organların yaralanma riski mevcuttur. Bu nedenle bu yaklaşım üst lomber seviyelere uygulanmadan önce BT veya MRG ile ilgili seviyenin retroperitoneal anatomisi incelenmelidir. Servikal Omurgaya Endoskopik Yaklaşımlar Anterior Yaklaşım Anterior yaklaşım, nörovasküler kılıfın çalışılan kanalın dış kısmına ve viseral yapıların da çalışılan kanalın iç kısmına alındığı geleneksel mikrocerrahi yönteme oldukça benzer. Çalışan kolun ucu, anterior longitudinal ligamentin ve komşu vertebra gövdesinin anterior parçasının ucunun karşısında olacak şekilde yerleştirilir. Geleneksel mikrocerrahiden farklı olarak disk aralığı, herhangi bir diskektomi uygulanmadan geçilebilir. Herniye diskin ve gerekiyor ise osteofitlerin temizlenmesi, aralarında keski, terfin, mikrorezektör, çok çeşitli forsepsler, matkaplar, kancalar ve bipolar mikroelektrotların da bulunduğu çok çeşitli ve özel aletler kullanılarak başarılır. Bu yaklaşım kullanılarak foraminal bölgelere ve spinal kanala operasyon bölgesinin mükemmel kontrolü ile ulaşılabilir iken aynı ulaşılabilirlik interpediküler aralık için geçerli değildir. Omurganın diğer bölgelerine göre servikal omurgada anterior endoskopik yaklaşım spinal kanalın ve/veya sinir köklerinin (ek olarak da seçilmiş vakalarda vertebral arterlerin) etkili dekompresyonlarını, füzyon veya artroplasti kullanılarak disk çıkartılmasına gerek duyulmadan, kolaylaştırır. Genel olarak postoperatif dönemde yara için dren veya immobilizasyon uygulanmasına gerek olmaz. Posterior Yaklaşım Posterior yaklaşım, birincil olarak posterior yapılardan (öncelikle ligamentum flavum veya çökmüş bir laminar kenar tarafından) veya uzak lateral disk herniasyonlarından kaynaklanan santral spinal kanal darlıklarında avantaj sağlar. Yaklaşım ve cerrahi teknik, geleneksel cerrahi teknik ile oldukça benzerdir ancak uygulamada çeşitli çaplarda tüpler ile bunların içinden geçen ve anterior yaklaşımda bahsedilen tipik endoskopik aletler kullanılır. Komplikasyonlar Minimal girişimsel cerrahi beraberinde minimal komplikasyonlar getirmek zorunda değildir, endoskopik bel cerrahisinin öğrenme eğrisi düz olma ve geleneksel yaklaşımlara göre de daha uzun olma eğilimindedir. Dural yırtıklar, sinir kökü hasarları, kanama ve enfeksiyon, yanlış seviyeye ya da fıtığın yanlış tarafına yapılan uygulamalar açık tekniklerde olduğu gibi endoskopik tekniklerde de görülebilir. Torasik yaklaşımlarda pnömotoraks riski de mevcuttur. Ek olarak, endoskopik sistemin düşük basınçlı yıkama sistemi nedeniyle dural yırtıklar gibi bazı yaralanmalar yeteri kadar ciddiye alınmayabilir hatta fark edilmeyebilir. Bir cerrah endoskopik spinal cerrahi uygulamaya başladığında uygun vakaların titizlikle seçilmesi, dikkatli cerrahi teknik, perioperatif tek doz antibiyotik uygulanması (1) ve dikkatli postoperatif takip uygulanması şiddetle tavsiye edilmektedir. Komplikasyonlar meydana geldiğinde, aynen açık tekniklerde uygulandığı gibi vakaların aynı teknikle değerlendirilmesi ve eğer gerekli ise açık tekniğe geçilmesi gerekmektedir. Cerrahın Nitelikleri Sadece kendi geleneksel tekniklerinde yeterli deneyime sahip cerrahlar endoskopik teknikleri uygulamalıdırlar. Bir yanda potansiyel komplikasyonları uygun şekilde yönetebilecek yeterli deneyim gerekir, öte yandan her iki teknikte de yeterli deneyime sahip cerrahlar her bir vakada açık tekniğin mi yoksa kapalı endoskopik yaklaşımın mı daha iyi olduğuna karar verebilirler. Endoskopik teknikler konusunda yeterli eğitim, kullanılan aletler ile ilgili teknik beceriklilik, klinik durumlarda uygulanacak prosedürler için öncelik taşırlar. Kanıt Cochrane çalışmasının lomber disk prolapsusları ile ilgili sistematik gözden geçirmesi üzerinde son yapılan bir güncelleme ile dikkatli seçilmiş hastalara uygulanan cerrahi diskektominin (açık ve mikrocerrahi) siyatik ağrısı üzerinde konservatif tedaviye göre daha hızlı gerileme sağladığı bulunmuştur (2). Aynı gözden geçirmede, perkütan diskektominin tüm çeşitleri üzerinde doğru sonuçlar çıkarabilmek için yeterli kanıt olmadığından da söz edilmiştir (sadece kemonükleoliz ile ilgili yeterli kanıtlar vardır). Maroon tarafından yapılan bir sistematik gözden geçirmede, semptomatik lomber disk hastalığının tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilen minimal invaziv tekniklerden hiçbirinin mikrodiskektomiye belirgin üstünlüğünün henüz saptanamadığı bildirilmiştir (3). Buradan da anlaşılmaktadır ki endoskopik teknikleri mikrocerrahi mikroskopik disk cerrahisi ile karşılaştırmak için iyi tasarlanmış rastgele çalışmalara ihtiyaç vardır. Endoskopik spinal işlemler ile ilgili yapılan yayınların oldukça büyük bir kısmı vaka serilerinin sonuçlarını (genellikle de retrospektif), teknik gelişimleri veya kişisel deneyimleri içermektedir. Her nasılsa, endoskopik disk cerrahisinin olası faydaları hakkında delil gösterebilecek az sayıda kontrollü ve rastgele kontrollü çalışma mevcuttur. Seçilmiş bir hasta grubunda yapılan rastgele kontrollü çalışmada (sagital düzlemde spinal kanalın ½’sini geçmeyen tek seviye herniasyon, spinal kanal stenozu olmayan olgular) endoskopik ve açık diskektomi uygulanması açısından benzer klinik sonuçlar elde edilmiş, bununla birlikte endoskopik cerrahi uygulanan hastalarda daha az postoperatif ağrı ve daha kısa bir rehabilitasyon süresi olduğu bulunmuştur (4). Başka bir kontrollü çalışmada endoskopik disk cerrahisinin siyatik ağrısı, bel ağrısı ve işe dönüş süresi bakımından mikrocerrahi tekniğinden üstün olduğu bulunmuştur (5). Endoskopik bel cerrahisinin sadece daha küçük insizyonlara neden olmadığı, aynı zamanda daha az doku hasarına ve bununla birlikte de daha düşük sistemik inflamatuar yanıta neden olduğu kanıtlanmıştır (6). İntraoperatif elektromiyografik monitorizasyonun kullanıldığı, endoskopik ve açık tekniklerin karşılaştırıldığı bir kontrollü çalışmada, endoskopik teknik uygulanan hastalarda anlamlı olarak daha az intraoperatif sinir kökü irritasyonu meydana geldiği tespit edilmiştir (7). Kaynaklar Dimick JB, Lipsett PA, Kostuik JP. Spine update: antimicrobial prophylaxis in spine surgery: basic principles and recent advances. Spine. 2000 Oct 1;25(19):2544-8. Gibson JN, Waddell G. Surgical interventions for lumbar disc prolapse. Cochrane Database Syst Rev. 2007(1):CD001350. Maroon JC. Current concepts in minimally invasive discectomy. Neurosurgery. 2002 Nov;51(5 Suppl):S137-45. Hermantin FU, Peters T, Quartararo L, Kambin P. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. J Bone Joint Surg Am. 1999 Jul;81(7):958-65. Mayer HM, Brock M. Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. J Neurosurg. 1993 Feb;78(2):216-25. Huang TJ, Hsu RW, Li YY, Cheng CC. Less systemic cytokine response in patients following microendoscopic versus open lumbar discectomy. J Orthop Res. 2005 Mar;23(2):406-11. Schick U, Dohnert J, Richter A, Konig A, Vitzthum HE. Microendoscopic lumbar discectomy versus open surgery: an intraoperative EMG study. Eur Spine J. 2002 Feb;11(1):20-6. Ek Kaynakça Chiu JC, Hansraj KK, Akiyama C, Greenspan M. Percutaneous (endoscopic) decompression discectomy for non-extruded cervical herniated nucleus pulposus. Surg Technol Int. 1997;6:405-11. Chiu JC, Clifford TJ, Greenspan M, Richley RC, Lohman G, Sison RB. Percutaneous microdecompressive endoscopic cervical discectomy with laser thermodiskoplasty. The Mount Sinai journal of medicine, New York. 2000 Sep;67(4):278-82. Chiu JC. Anterior Endoscopic Cervical Microdiscectomy. In: Kim D, Fessler R, Regan J, editors. Endoscopic Spine Surgery and Instrumentation. New York: Thieme Medical Publisher; 2004. p. 48-55. Fontanella A. Endoscopic microsurgery in herniated cervical discs. Neurol Res. 1999 Jan;21(1):31-8. Kambin P. Arthroscopic microdiskectomy. The Mount Sinai journal of medicine, New York. 1991 Mar;58(2):159-64. Kambin P. Arthroscopic microdiscectomy. Arthroscopy. 1992;8(3):287-95. Kambin P. (Editor) Arthroscopic and Endoscopic Spinal Surgery Text and Atlas, Second Edition, Humana Press, Totowa, NJ Leu H, Schreiber A. [Percutaneous nucleotomy with discoscopy: experiences since 1979 and current possibilities]. Revue medicale de la Suisse romande. 1989 Jun;109(6):477-82. Ruetten S, Meyer O, Godolias G. Endoscopic surgery of the lumbar epidural space (epiduroscopy): results of therapeutic intervention in 93 patients. Minim Invasive Neurosurg. 2003 Feb;46(1):1-4. Ruetten S, Komp M, Godolias G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine. 2005 Nov 15;30(22):2570-8. Schreiber A, Suezawa Y, Leu H. Does percutaneous nucleotomy with discoscopy replace conventional discectomy? Eight years of experience and results in treatment of herniated lumbar disc. Clinical orthopaedics and related research. 1989 Jan(238):35-42.

Omuz Artroskopisi hakkında bilgi vermeden önce OMUZ'u tanıyalım: Omuz, kalça ve dizden sonra vücudumuzun en büyük ve en hareketli eklemidir. Vücudumuzun ağırlığını taşımamasına rağmen en çok yüklendiğimiz, hareket genişliği en fazla eklem olması, çevresinin güçlü kas yapıları ile desteklenmesine rağmen yaralanmalara açık hale getirir. Basit bir pazar çantasının taşınması, halı çırpmak ya da perde asmak gibi alışkın olmadığımız durumlarda, beklenmedik sorunlarla karşılaşabiliriz. Fırlatma sporu, basketbol, voleybol, hentbol, jimnastik ve dağcılık gibi sporlarda, omzumuz tekrarlayan yüklenmelere cevap vermek zorunda kalır. Ellerini kullanan meslek gruplarında, özellikle omuz üstü ya da asılı çalışmak zorunda kalan, boyacılık, toplayıcılık yapanlar, matkap ve darbeli şahmerdan gibi aletler kullananlarda omuz sorunlarına daha çok rastlanır. Omuz eklemi basit olarak omuz başı ve onu karşılayan düz bir yüzey olan glenoid ile eklem yapar. Bu eklemin ayrılmaması iki yapının eklemde negatif bir basınç oluşturması ile mümkün olur; Labrum ve eklem kapsülü... Labrum, glenoidin düz yapısını bir conta gibi sararak çukurlaştırıp, adeta vantuz gibi başı kavrayacak gibidir. Ancak 10-15 mm'yi geçmez. Eklem kapsülü, güçlü bağ yapıları ile eklemi sarıp, havasız vakum etkisi yaratarak bu yapıyı tamamlar. Ve burada omuzu saran kas yapıları da destek görevi görürler. Omuz sorunlarını en basit anlamda sınıfladığımızda iki ana sebep ön plana çıkar: Stabilite sorunları (omuz çıkığı, labrum yırtıkları, SLAP, Biseps ayrılması), Kas ve kıkırdak sorunları. Stabilite sorunları; eklem kapsülünün yaralanması ile ortaya çıkan durumlardır. Tekrarlayan omuz çıkıkları; ağrılı omuz hareketlerine ve güçsüzlüğe neden olan SLAP ve diğer labrum yırtıklarıdır. Zamanla kıkırdağın aşınmasına neden olup, diğer sorunlarla birleşebilir, hatta kas yırtıklarını ortaya çıkarabilirler. Kas yırtıkları omuz desteğinde paylaşım yükleri arttığı için oluşabilir. Kıkırdak sorunları; mekanik olarak stabil olmayan omuzda, hareket sınırları zorlanırken ortaya çıkacaktır. Bunun dışında artroza neden olarak, romatizmal hastalıklar, enfeksiyon ya da tümörler gösterilebilir. Kas yırtıkları doğrudan travma ile de oluşabileceği gibi, sıklıkla omuzun aşırı ve yanlış kullanımı ile ortaya çıkan sıkışma sendromu (Impingement sendromu) neticesinde gelişmektedir. On yıllar içinde zaman zaman ağrılarla kendini belli eden bu durum, ileri evrelerde kas yırtığının da onarımını gerektirebilen, dekompresyon ameliyatları (akromioplasti) gerektirebilir. Omuz hastalıklarının artroskopik cerrahi tedavisi bu iki durum üzerine basitçe sınıflandırılabilir. Stabilitenin sağlanması (kapsül ve labrum onarılması), kas ve kıkırdak yapıların onarımı ve yaralanmasının önlenmesi... Omuz Artroskopisi Omuz artroskopisi günümüzde açık cerrahiye göre, altın standart bir tedavi haline gelmiştir. Özellikle labrum onarımı gerektiren omuz çıkığı tedavisinde, ameliyat sonrası tespit gerektirmediğinden yeni bir yaralanma mümkün olmaz. Bu nedenle hastanın günlük hayatına dönmesi daha hızlı gerçekleşmiş olur. Omuz çıkığı artroskopik tedavisi ile kişi günlük hayata derhal döner. Profesyonel bir sporcu, 6 hafta içinde spor hayatına aşamalı olarak dönebilir. Sporcunun aynı sezonda takıma dönmesi kontrollü bir rehabilitasyonla mümkündür. Omuz sıkışma sendromunda uyguladığımız akromioplastinin açık cerrahi ile yapılması durumunda alçı gerektirmez ve kas yırtığı tamir edilir. Artroskopik akromioplasti ve rotator kılıf onarımının sonuçları mükemmeldir. Büyük yırtıklar ya da geniş defektler olduğunda mini artrotomi ile yırtık, yine optik yardımla onarılmaktadır. Her hekim tedavi yaparken empati kurup aynı durumda kendisi için hangi tedaviyi tercih edeceğini kendine sorar. Benim tercihim gönül rahatlığı ile omuz artroskopisidir. Hastalarımız için en iyi tedavi yöntemlerini seçip bu tedavilerin yayılması için çalışan tüm meslektaşlarıma teşekkürler.

El bileği triangular kompleksi sorunları ve artroskopik tedavisi hakkında bilgi vermeden önce kısaca el bileğinden bahsedelim. El bileğimiz ön kolun iki kemiğinin (Radyus ve Ulna) eklemlendiği sekiz adet boncuk gibi birbirine bağlı karmaşık bir yapıdan oluşur. Günlük hayatta çeşitli zorlanmalara direnmemizi sağlayan son derece esnek olan bu yapı hemen her yöne hareket ederek elimizin işlevlerini tamamlar. Ön kol kemiklerinin mimarisini Uzak Doğu yemeklerinde kullanılan çomaklara benzetiyorum. Dirsekte ulna menteşe eklem görevi görürken el bileğinde benzer görevi radyus alır. Dirsekte radyus bir mil gibi kendi etrafında dönerken benzer durumu el bileğinde ulna yapar, adeta birbirlerini çaprazlarlar. Bu şekilde elimize anahtar çevirme, vidalama, kapı kolu açma gibi günlük hayatta kullandığımız hareketleri yapabilecek benzersiz bir işlev kazandırırlar. Hemen anlaşıldığı gibi gerçekte dirsek ve el bilek eklemi birbirlerini bu şekilde tamamlar, ama maalesef sorularını da paylaşırlar. Söz gelimi, dirsek eklem kırığı geçirmiş isek bu el bileğimizin anahtar çevirme işlevinin bozulma ihtimali yüksektir. Benzer şekilde el bileğinde kısalık yaratan bir yaralanma, dirsek ekleminde zorlanmalara yol açarak erken kireçlenme sebebi olabilir. Son yıllarda el bileği kırıklarında kısalığın kabul edilemeden anatomik düzeltmenin (gerçeğe yakın düzeltme) önemi bu yüzdendir. Kısalık oluşursa el bileği serçe parmağı tarafı (Ulna) yük dağılımında öngörülenden fazla zorlanmalarla yüzleşir. Bu durum Triangular Kompleks (TAK) dediğimiz gerçekten karmaşık kemik-eklem-bağ yapısının yaralanmalara açık olmasına neden olacaktır. Bu kısa bilgilendirmenin gözünüzde canlanması için şekilleri inceleyiniz. El bileğinde TAK yapısı radyusa göre kısa olan ulnanın ekleme katılımını sağlar, bilek kemiklerini destekler, dönme hareketlerini mümkün kılar. El bileği burkulmalarında TAK risk altındadır. Kırıklarda kemik yaralanmasının yanında TAK yaralanması oldukça sıktır. Doğrudan yaralanabilir, yırtılabilir ya da dolaylı olarak radyus kemiğinin kısalması sonucu ekleme yaklaşan ulna-el bilek kemikleri arasında sıkışabilir (dayanak sendromu). Artroskopik Tedavisi Artroskopik Tedavisinde, basitçe TAK yaralanmalarını yırtılma ve sıkışma olarak ayırabiliriz. TAK yırtılmaları kendi içinde basitçe el bileği gevşekliği-çıkığı (instabilite) yapanlar ve yapmayanlar olarak ayrılabilir. El bileği sıkışması ya da dayanak (Abutment) hastalığı ise ağrının ön planda olduğu eklem hareket kısıtlılığı ile kendini gösterir. Artroskopik eklem cerrahisi ile bu kapıları gözlemleyebiliyoruz. Yaklaşık 1.2 mm çapında bir skop yardımıyla özel bir askı aleti kulanarak sadece kol uyuşturularak bu işlem uygulanabilir.  Artroskopi olmadığı zamanlarda tedavisi için eklemi açıyor ve çoğu zaman makro düzeyde hastalarımıza fayda veremiyorduk. Günümüzde HD optik kamera ve gelişmiş ekipmanları kullanarak son derece pratik tamir yöntemleriyle çıkıları düzeltebiliyor eklem, içinde çalıştırdığımız mikromotor, lazer ve radyofrekans cihazları ile sıkışmaları giderebiliyoruz. Ağrılı eklemlerle yaşamaktan kurtulun, Hayata Eklemlenin….

Kifoz; kamburluk anlamına gelen, tıp dilinde omurganın öne doğru eğilmesine sebep olan durumları kapsayan bir tanımlamadır. Yapısal bir şekil bozukluğudur, doğumsal olabileceği gibi kazanılmış bir rahatsızlık olarak omurlarda çökmelere neden olup kifoz ile sonuçlanabilir. Kamburluk tedavisi omurga cerrahisinin düzeltici girişimleri ile giderilmektedir. Genellikle genç yaşlarda yapılan bir girişim olması nedeniyle açık cerrahi, metal vida ve rod sistemlerinin kullanıldığı büyük ameliyatları kapsar. Ortopedinin en ağır ameliyatlarından biri olması nedeniyle özellikle yaşlanma ile ortaya çıkan kamburluk ve sebep olduğu sorunların cerrahi tedavisinden kaçınılmıştır. İkinci dünya savaşı sonrasında yaşlı nüfusun artması ile “osteoporoz=kemik yoğunluğu azalması” toplumlarda yaşlı nüfusun yaşam kalitesini azaltan bir sebep olarak ortaya çıktığında ilk kez bir Radyolog Drummond tarafından 1984 yıllında uygulanan omura kemik tümörünün yarattığı boşluğu doldurmak için kemik çimentosu enjeksiyonu yöntemi; “vertebroplasti” tanımı kullanılmasına başlanmıştır. Osteoporoz hastaları hem şekil bozukluğu hem de ağrı nedeniyle günlük yaşamdan kopmakta, aza hareket etmekte ve hareketsizliğe bağlı emboliden solunum sorunlarına kadar ölümcül sebeplerden kaybedilmekteydi. Vertebroplasty yöntemi, kemik yapıyı yok edip zayıflatan omurga tümörlerinde boşluk doldurmakla kalmaz, kullanılan çimento ile kemik tümörünün yok olmasını da sağlamaktadır. Osteoporoz da ise durum biraz farklıdır. Kemik yoğunluğu azalmasına rağmen enjekte edilecek boşluk olmadığından vertebraplasti ile yüksek basınç kullanılarak çimento enjekte edilir. Yüksek basınçla enjekte edilen çimentonun omurilik kanalına sızması, akciğere kan yoluyla ulaşması nedeniyle kullanımı kısıtlanmıştır. Bu dönemlerde damar cerrahisinde kullanılan balonların kemik içinde osteoporotik hastaların omurgasını düzelteceği, boşluk oluşturup yerine çimento yerleştirileceği fikri geliştirildi ve uygulamaya kondu. İlk uygulamalar Chicago’da başarıyla gerçekleştirildikten sonra “Kifoplasti” kavramı tedavi seçenekleri arasına girmiştir. Son on beş yılda omurga cerrahisi yapan hekimlerin alışanlıklarını sorguladıkları vertebroplasti-kifoplasti tartışmasında gelinen son nokta kifoplastinin daha güvenli olduğu ve kifozu düzeltme etkisinin anlamlı olduğudur. Ancak kifolpasti yapısal kamburluk tedavisinde etkisizdir. Taze osteoporotik kırıklar ve tümörlere bağlı omur çökmelerinde etkindir. Çimento sızması konusunda halen cerrahlar arasında fikir birliği sağlanamazsa da hekimin alışkanlığına saygı duyularak her iki yöntem güvenle uygulanabilir. Benim kişisel pratiğim kifoplastinin daha güvenli olduğu yönündedir. Son olarak çimentonun dolgu maddesi olarak sadece tümör hastalarında kullanımını tercih ediyoruz. Polimetil metakrilat içeriğinde emilip yok edilemeyen dolgu maddeleri yerine yeniden kemik oluşturan kalsiyum-fosfat gibi organik ürünleri kullanıyoruz. Bu ürünler mekanik olarak çok sağlam olmasa da etkinlik açısında farklı değildir. Ek olarak uzun dönemde polimetillerin kemikleri yok ederek yarattığı felaketlerden bizi uzak tutar.

Eklemlerimiz hareket ettikçe sağlamlaşır ve güçlenir. Dengeli bol proteinli beslenme, düzenli egzersizler faydalıdır. Aşırı kilo alımından kaçınılmalıdır. Eklem üzerine, burkulma, tersi yüklenme ve kas kuvvetinin zayıflığından kaynaklanabilir. Kas gücünü arttırıcı egzersizler yapılmalıdır. Egzersiz türü seviyenize uygun olmalıdır. Düz yolda yürüyüş yapmadıysanız yürüyüş bandında koşarken yaralanmanız kaçınılmazdır. Çevrenizde kullandığınız eşyaların sizinle uyum içinde (ergonomik) olması yaralanma ihtimalinizi azaltacaktır. Etrafınızı kendinize uydurun.