Arama Sonuçları

Kas-İskelet Sistemi Tümörleri hakkında bilgi vermeden önce kısaca tümör konusuna değinelim. Tanım: Tümör: Şişlik-kitle anlamına gelir. Bir dokuda olması gereken hücrenin ya da o dokuya ait olmayan bir hücrenin gereğinden fazla büyümesidir. Kitle yer işgal ederek kemik ya da iskeletin fonksiyonunu bozabilir veya zayıflatarak yük taşıma özelliğini ortadan kaldırıp kırıklara neden olabilir. Sınıflama: Tümörler genellikle ağrısız büyürler ancak belli bir büyüklükte tüm tümörler bası etkisi ya da doku hasarı yaratarak ağrıya neden olur. İskelet sistemi tümörleri zaman zaman uzuv kaybına yol açtığı için en korkulan ve maluliyete sebep olan onkolojik sorunlardandır. Tümörler basit olarak ikiye ayrılır İyi huylu (benign) Kötü huylu (malign) İyi huylu tümörlerin tedavisi ne kadar yumuşak ise kötü huylu bir tümöre cerrahi yaklaşım o kadar geniş kapsamlı olur. 1- İyi huylu tümörler: Normal hücreden çok az farklılaşmış, ait olduğu dokuda doku sınırlarını aşmadan çoğalması (Osteoma, Kondroma, Myoma, Nöroma) şeklinde adlandırılır. Bu doku çıkartıldığı zaman çoğunlukla tekrarlamaz. Tekrarlayan tümörler genellikle ait olduğu dokudan farklı, çok çekirdekli hücrelerden kaynaklanan tümörlerdir. Uzak yayılım yapmazlar ancak agresif iyi huylu tümörler olarak cerrahi tedavileri kötü huylu tümörler kadar geniş alana yayılabilir. Nadiren radyoterapi, nitrojen gibi fiziksel ajanlar ya da ilaçlarla cerrahi tedavi kombine edilebilir. Oluştuğu dokudan farklı hücrelerin çoğalması ile ortaya çıkan tümörler, kemiklerde kitleler oluşturur. Yumuşak dokuda farklı bir hücre gelişmesi “Hamartoma” adıyla anılır. Bu tür iyi huylu yapılar kemik gibi dokularda kemik hücrelerinin yerini alıp kemiği zayıflatır. Kist benzeri ya da yumuşak doku kıvamında olabilir. Bu tümörler kemik içinden ya da bulunduğu dokudan sınırları ile kaldırılır ise tedavi tamamlanır. (Fibroma, Angioma basit kemik kistleridir) 2- Kötü huylu tümörler Kemik dokusundan kaynaklanan tümörler: Bulunduğu dokuya ait olsun veya olmasın tamamen farklılaşmış, sınırsız çoğalma eğilimi olan hücrelerden oluşur. Hücre kaynağı epitelyal ise karsinom, bağ dokusu (mezenşimal) ise sarkom olarak adlandırılır. Uzak dokulara lenf ya da kan yoluyla yayılıp organlarda yeniden kolonize olup vücut fonksiyonlarını bozarak ölüme sebep olabilirler. Bu yüzden kötü huylu tümörler, evreleme yapıldıktan sonra geniş cerrahiler ile tüm kompartman çıkartılarak tedavi edilmek zorunda kalınabilir. Uzuv kaybına sebep olabilirler. Kemiğe metastaz yapan tümörler: Kemik dokulara organlarda oluşan sarkom özellikli tümörler yayılabilir. Ağrılı litik lezyonlar yaparlar ve çoğunlukla hastalığın son evresinde ortaya çıkarlar. Teşhis: Tümörler iyi bir fizik muayene sonrasında kan testleri (tam kan, biyokimya,) idrar analizleri, radyolojik yöntemlerle belirlenir. Direkt grafi ortopedik tümörlerde kemik yapıyı ortaya koyması açısından çok değerlidir. Ultrason, doppler gibi yöntemler yumuşak doku ve damar kaynaklı durumlarda kullanılır. Manyetik rezonans görüntüleme yumuşak doku tümörleri ve evrelemede çok değerlidir. Kemik sintigrafisi tümör aktivitesi olan bölgeleri belirlemek için etkin olduğu gibi iyi huylu/iyi huylu agresif/kötü huylu tanımı için çok değerlidir. Tümör teşhisinin son aşaması biyopsi ile hücre analizi sonrasında ortaya konur. Biyopsi iğne ile bölgeden alınan hücrenin alınması ile cerrahi öncesi yapılabileceği gibi, cerrahi sırasında kitlenin tamamı çıkartıldıktan sonra da ortaya konabilir. Çoğunlukla iyi huylu tümörlerde cerrahi öncesi biyopsi yapılmadan tümörün tamamı çıkartılarak patolojiye gönderilir. Nadiren iyi huylu tümörlerde ikinci cerrahiye gerek duyulabilir. Tümörlerin Tedavisi: İyi huylu tümörlerin tedavisinde büyüme hızı ve fonksiyon kaybı dikkate alınır. Bazı tümörler kemiğin taşıma fonksiyonunu etkilemeden ağrısız, hiç fark edilmeden kalabilir. Tesadüfen tespit edilen bu tümörler korkutucu olsa da, yerleşim yeri dikkate alınarak, biyopsi yapılmadan radyolojik takibe alınabilir. Kesin tanı konulamadığı durumlarda iğne biyopsisi ile patoloji ortaya konup tedavi düzenlenir. İyi huylu tümörlerin marjinal sınırdan, normal doku birleşimine çıkartılması yeterlidir. Geride hücre kaldığı durumlarda kanserleşme oranı biyopsi sonucuna göre belirlenir. Bu durumda tedavi kötü huylu tümör tedavi yaklaşımıyla benzerdir. Agresif yapıdaki iyi huylu tümörlerde normal doku sınırına geçilerek kitle çıkartılır ancak bu 1-2 cm’yi geçmez. Kötü huylu tümörlerin tedavisinde tümör 5 cm normal doku çevresiyle beraber çıkartılmalıdır. Aynı kompartmanda satellite-uydu lezyonlar da varsa sınır bunların ötesine kadar gidecektir. Tüm kompartmanın çıkartılması gerektiğinde uzuv koruyucu yöntemler yeterli olmazsa amputasyonlar ile metastaz yayılım olmadan hastanın hayatı kurtarılmaya çalışılır. Kötü huylu tümörlerde evrelemeye göre cerrahi öncesi ve sonrası kemoterapi-radyoterapi tedavileri yapılması gerekebilir. Multidisipliner bir yaklaşımla tümör yok edilmeye çalışılır.

Hücresel Tedavi Nedir? Ortopedi alanında hücresel tedavi genel anlamda çok sık kullanılıyor. Hücresel tedavi kavramı geniş bir kavram. ancak laboratuar koşullarında hazırlanmış hücrelerin kullanımı en çok kıkırdak, fibrosit ve trombosit içerir. Kullanımda kaynak kemik iliği (kök hücre), Plazma (Plazma zenginleştirilmiş platelet) ya da doğrudan hücrenin kendisi olabilir. Kemik iliği ve plazma özel muamelelerden geçirilip süzülerek kullanıma kısa sürede sunulabilir. Ancak hücre üretimi için özel kültür ve laboratura şartlarında bir üretim zamanı gereklidir. Genel anlamda tedavi "hücresel yenileme tedavisi" olarak adlandırılır. Neden bunlar, bırakıldıkları yerde ne yapıyorlar? Hücresel tedavi kendisini yenileme yeteneği olmayan dokularda uygulanır. Kıkırdak hücresi kendisi çoğalma yeteneği doku içinde baskılanmıştır. Kıkıdak doku kaybını bu yüzden çoğalarak telafi edemez. Ancak hücre örneği dışarda aktifleştirilerek çoğaltılabilir ve defekt olan bölgeye nakil edilip skatris-kıkırdak niteliği olmayan dokularla iyileşmesi önelenir. Böylece organ veya uzuv fonksiyonu bozulmaz. Bu hücreler nasıl ve nerede hazırlanıyor? Alına hücreleri önce ayrıştırıyoruz. Bu süzme-santrifüj şeklinde çeşitli işlemlerle yapılıyor ve mikroskop altında sağlam hücreler seçiliyor. Ardında uygun besi yerlerinde çoğaltılıyor. Bu çoğalma daha sonra matriks dediğimiz bir iskelet üzerinde belli bir dağlılım sağlanarak devam ettiriliyor. uygun hacim elde edilince doku teslime hazır oluyor. Verileceği bölgede nasıl bir hazırlık yapılıyor? Dokunun aktarılacağı bölge sağlıklı hücrelerle komşu, iyi kanlanan ve tespiti kolay olacak şekilde hazırlanır. Ölü hücreler temizlenir sağlam dokuya kadar alan açılır ve kanlanma sağlanır. Ne kadar zamanda yeni görevlerini yerine getiriyor? Doku eğer kişinin kendi hücresi ise yeniden şekillenme sürecine girmeden canlılığını koruduğu sürece fonksiyon yapar ve kıkırdak matriksini üremeye 24-72 saat içinde başlayabilir. Dokunun tutunması 3-12 hafta gibii bir sürede bulunduğu bölgeye göre farklılık göstererek olacaktır. 2 yıl sonunda doku iskeleti tamamen yenilenmiş ve diğer komşu hücrelerle devamlılığı sağlanmış olur. Yabancı hücrelerde ise durum çok farklıdır. Hücre reddi olursa 72 saat içinde hücreler sarılarak öldürülür geride sadece matriks kalır ve yerlerini fibrosit denen kıkırdak taklid eden hücreler bırakırlar. Başka yerlerde de kullanılması gündemde mi? Tüm eklemlerde kullanımı mümkün, hücresel tedaviyi kırıklarda kullanımı süper yapıştırıcılarla yapılması gündeme geldi. Tedavinin geleceği nasıl sizce? Gelecekte tüm tedavileri hücreleri kullanarak yapacağız. Yenilenemeyen sinir dokusu dahi bu yolla tedavi edilecek.

Tenis sporunun belki de en güzel yanı hemen her yaşta yapılabilen bir spor olmasıdır. Yoğun iş hayatının baskısından uzaklaşmaya çalışırken kas iskelet sistemimizin kortta karşılaşılan fiziksel zorlamalara hazır olup olmadığını sorgulamalıyız. Aksi halde sporu yapmaya çalışmakla kas iskelet sistemimizde sorunlar başlar. Öncelikle; kas iskelet sistemimiz yeni yüklenmelere hazır mı? Dayanıklılığımız spora dönmeye ya da turnuvalara katılmaya yeterli mi? Başlamadan önce yeterli alıştırma yapıyor ve buna önem veriyor muyuz? şeklinde bir çok soruyu kendimize sormalıyız. Dayanıklılığın (Endurance) zaman içinde alıştırmalarla kazanacağımız bir özellik olduğunu iyi bilmeliyiz. Kas kütlesi içinde farklı özellikte solunum yapan liflerin güce katkı oranını arttıracak alıştırmalar düzenli çalışmayı gerektirir. Sporcu düzenli olarak çalışmalara katıldığı oranda dayanıklılık kendiliğinden gelişecektir. Uzun zamandır spor yapıyorsunuz, ancak kortta kalış sürenizi o gün biraz aştınız, dayanılmaz bir topuk ağrısı, neredeyse basamaz hale geldiyseniz, tedaviye ayakkabınıza dikkat etmekle başlamalısınız. Kort zemini toprak ya da çim değilse, sert zeminde olağan tenis ayakkabıları topuk altı yağ yastıkçığının normal dışı yüklenmeleri doğrudan topuk kemiğinize yansıtmasına sebep olacaktır. Bu durum “topuk yağ yastıkçığı sendromu”na (heel pad compresibility synd) neden olabilir. Tabanında şoku emen yapılar olan, topuğu kavrayan ayakkabıları seçmelisiniz. Ayağımız ağırlığımızı üç noktada zemine aktarmaktadır. Bunlar topuk kemiğinin altındaki çıkıntı (kalkaneus), 1 ve 5. parmakların tarak kemiğinin sonudur. Sert zemin normal ayakta en çok bu noktalarda basınç etkisi yaparak ağrılara neden olacaktır. İkinci sorun dinamik olarak doğrudan ayak iç kaslarının (plantar fasia) ortak kirişlerinin rahatsızlıkları olabilir.Ortak kiriş plantar fasia çıkrık mekanizmasıyla hareketi sağlar. Plantar fasiit, dayanıklılığı yetersiz kas gruplarının yüklenme karşısında yükü yapışma yerinden öncesine vererek yırtılmalara varan sorunlara yol açmasıdır. Bu durum hekim müdahalesi gerektirse de ayakkabı seçiminin önemini bir kez daha ortaya koyar. Topuk kemiğimize meşhur aşil tendonu yapıştığını unutmayalım. Aşil bacağımızdan başlayan, zıplama, yürüme fonksiyonunu yapan kasların ortak kirişi olarak topuğa yapışır. Dayanıklılığın az olduğu durumda yüklenme benzer şekilde kopmalara neden olabilir. Yüklenme doğrudan yapışma yerine olursa “insersiyonel-yapışma” tendiniti, daha yukarıda ise noninsersiyoneldir. Tedavileri farklı olan bu iki durumda hekiminizin yönlendirmesi gerekli olacaktır. Son olarak eklemlerimizin kortta karşılaşacağı sorunlara değinirsek, torsiyonlar bağ ve kıkırdak yapılarını yaralayabilir. Güçlü kas yapıları dengeli ağırlık aktarımı sağlayacağından eklem yaralanma riski minimumdur. Eklem sınırı zorlandığında sırasıyla kapsül, bağlarımız, sonra kemiklerimiz kuvvetlere karşı koyarlar. Dengeli bir yüklenmede bağ kopması, kırıklar ve daha önemlisi kıkırdak yaralanmaları meydana gelmez. Unutmayalım, korttaki özgürlüğümüz, tekniğimize, dayanıklılığımıza, bir o kadar kas iskelet sağlığımıza bağlıdır. Ayakkabı tercihlerinizi değiştirmenize rağmen geçmeyen ayak ağrılarında hekime başvurmaktan çekinmeyin. Sağlıklı sporlar. Not: Bu Makale Sports International dergisine yazdığım yazının metnidir.

Tedaviye dirençli tenisçi dirseğinde çözüm artroskopik gevşetme ve epikondil debridmanıdır. Tenisçi dirseği (lateral epikondilit) ele ve parmaklara kavrama gücü veren kasların birleşik tendonun kemiğe yapışma yerinde oluşan zorlanma sonucudur. Bu zorlanmada ortaya çıkan kemik, tendon ve kemik tendon birleşim yeri hasarının iyileşmesinde oluşan nedbe dokusu kronik ağrı nedeni olabilir. Ameliyatsız çözümlerde nedbe dokusunun olabildiğince normal dokuya dönüşmesi için önlemler alınır. Bu  önlemler yetersiz kaldığında “entesopati” diye adlandırdığımız kronik ağrılı süreç başlamıştır. İkinci aşamada nedbe dokusunu parçalayıcı daha invaziv yöntemler, steroid, ses dalgası, mezoterapi, proloterapi denemeye başlar. Bu tedaviler yetersiz kaldığında başvurulan cerrahi yöntemler ise anatominin geri dönüşü olmadan değiştirilmesini gerektirebilir. Artroskopik cerrahide anatomik yapılar korunur. Doğrudan nedbe dokusunun oluşturduğu kenik-tendon birleşimi görüntülenip fazlalıklar temizlenip, yeniden iyileşme ve onarım olacak şekilde dokular uyarılır.

“Dost başa düşman ayağa bakar..” Ayaklarımız güzelliğimizi tamamlayan kış boyunca ayakkabılarda gizlenip yazın açık terliklerle gün ışığına çıktığında bazılarının gururla bazılarının hayıflanarak sergilediği ağırlığımızı taşıyan en önemli parçamız. Ayak yapısı sağlıklı bireylerde; yere temasta üç nokta kullanılır. Topuk, başparmak ve küçük parmak tarak kemiği son kısımları vücut ağırlığımızı yere aktarırlar. Ayak mimarisinde önde tarak ve uzunlamasına tabanımızda iki kemer ile şok emici bir yay vazifesi görürler. Her iki ark ayak tabanındaki kasların ortak kirişi ile desteklenirken yürüme sırasında çıkrık mekanizması ile yüklenmeleri 3 nokta arasında yaralanma olmadan dağıtır, bu sayede ağırlığımızı taşıyan ayaklarımız yüklenmelere karşı koyabilir. Orta uzun ark topuk ile ön ark arasında üç noktaya yükü dağıtırken kaldıraç görevi ile binen kuvveti onda bir azaltabilir. Sağlıklı bir ayak yapısı böyle iken düz tabanlıkta ark kaybolduğu zaman ayak dış kasları bu yapıyı dengelemek için daha fazla çalışmak zorunda kalırlar. Bu yüzden düz tabanlarda uzun yürüyüş ve hızlı koşma eylemleri zorlaşır. Yük dağılımı her ne sebeple olsun, bozulunca nasırlar, yere temasa eden ya da kirişlerin yapıştığı kemiklerde çıkıntılar, eklemlerde bozulma ve aşınmalar meydana gelmeye başlar. Ayak sorunları üç bölgede incelenebilir. Arka ayak sorunları: Topuk ağrısı, topuk etrafında kemik çıkıntıları, Aşil sorunları Orta ayak sorunları Plantar fasia =topuk dikeni, sinüs tarsi sendromu, sinir tuzakları Ön ayak sorunları: Metatarsalji, Başparmak sorunları, Morton nörünomu, çekiç parmak, terzi parmağı, Arka Ayak ve Topuk Topuk dikeni gerçek mi? Tıbbi gerçeklikle şehir efsanesi arasında gidip gelen bu tanı tüm dünyada tıp profesyonellerini ikiye bölmüştür. Her iki tarafın ortak görüşü birleşik tendonun topuk kemiğine yapışma yerinde oluşan kemikleşmenin varlığıdır. Ayrıldıkları nokta sorunun kemik mi? neden olan tendon rahatsızlığını ortadan kaldırarak mı çözüleceğidir. Bu görüş farklılığı onlarda topuk desteği, tedavi seçeneğini de doğurmuştur. Basitten karmaşığa tanı ve tedavi yolları bu karmaşaya girmeden ayak mekaniğini düzelten, ark takviyeleri, topuk destekleri ile sorunlu bölge rahatlamıyor ise ESWT (External Shock Wave therapy) gibi yaklaşımlar fayda etmiyorsa endoskopik olarak birleşik tendonu traşlayabiliyoruz. Kalıcı çözüm cerrahi sonrası rehabilitasyon ile tamamlanabilir. Topuk Yastıkçığı Sendromu Sabah kalkınca dikenli bir yolda yürüme hissi veren bir kaç dakikada azalan bu durum; topuğumuzu saran ve zemindeki şoku emen doğal yağ yastıkçığı çeperinin yırtılmasından kaynaklanır. Basit bir topuk kabı (Heel cup) sabırlı bir rehabilitasyon ile sorun kendiliğinden ortadan kalkacaktır. Topuk Çıkıntıları- Bursitler (Kalkaneal Bursit) Kemik Çıkıntıları (Haglund deformitesi) Sert ve dar ayakkabıları aşil kirişine baskı yapması nedeniyle gelişen bursit kemikte ve aşilin kemik yüzeyine bakan tarafında iritasyon yapmasıyla ortaya çıkan iyileşme dokusudur. İyi tedavi edilmezlerse kemikleşip boynuzlaşabilir. Yaz günlerinde giyilen rahat terlikler tedavi için büyük fırsattır. ESWT tedavisi gibi dışardan bu dokunun parçalanması mümkün olmazsa ayak bileği artroskopisi ile tendon önündeki bu sert dokunun kapalı cerrahi ile yok edilmesi mümkündür. Aşil tendinit Ayak mekaniği ile doğrudan ilgili görünmese de aşırı zorlamanın ortaya çıkarttığı bu durumu ayak arkını düzeltmeden çözmek oldukça zordur. İstirahat ve tıbbi tedavi dışında bu durumu tetikleyecek ayak topuğunu dışa doğru iten (Düz tabanlık, valgus) ya da içe doğru dizilimi bozan varus tabanlıkla düzeltilmeli plantar fasia gerginliği azaltılmalıdır. Aşil tendinit iyi tedavi edilmezse kopmalarla sonuçlanabilir. ESWT etkili olabilir. Tıbbi tedavi yetersiz kaldığında tenoskopi ile Radyofrekans uygulaması yapılabilir. Peroneal Tendinit Arka ayak topuk ağrı nedenlerinden biridir. Tıpkı aşil gibi ayak mekaniği bozulması ve aşırı zorlama sonrasında ortaya çıkar. Ayak bileği kırıklarında yanlış kaynama durumlarında sık ortaya çıkar. Tıbbi tedavide dış kamalı tabanlıklar rahatlatır. ESWT bu bölgede faydasızdır. Ayak bileği artroskopisi dirençli vakalarda son derece iyi sonuç verir. Orta Ayak Plantar Fasiitis Ayak topuğuna yapışan birleşip tendonumuz tüm ayak iç kaslarının güç aldığı topuğa yapışarak yürüyüş mekaniğinde çıkrık kuvvet kolu vazifesi görür yürüyüş mekaniğinde son derece önemli olan bu yapının yaralanması doğrı tabanlıklarla desteklenip dizilimi düzenlenmediğinde kronikleşip ayağın diğer yapılarının yüklenmeye açık hale gelip yaralanmasına neden olur. Doğru ayakkabı seçimi, ve tabanlıklarla azalmayan şikayetlerde ESWT yenilenmeyi arttırarak iyileşmeyi destekleyebilir. Enjeksiyon tedavileri başarılıdır. Tenoskopi ve plantar fasianın endoskopik debridmanı cerrahi seçenekler arasındadır. Sinüs Tarsi Sendromu Ayakta dolgun ve şişlik varmış hissi veren basmakla artan topuğu oluşturan iki kemiğin arasındaki eklemin rahatsızlıklarını içerir. Ayak burkulmaları ve zorlamaları sonrasında sık yaralanır. Tamamen mekanik nedenlerle iki kemik arasındaki eklem yüzeylerinin etkilenmesi ya da eklem iltihabıyla seyredebilir. tabanlıklar, eklem içi enjeksiyon ve ilaç tedavisi ile azalmaz ise, radyolojide eklem içi sorunlar ortaya konursa sinüs tarsi artroskopisi uyguluyoruz. Ayak Tuzak Nöropatileri Tarsal Tünel Ayak tabanına giden tibial sinirin plantar dalını vermeden ya da sonra kas ve kirişler arasındaki aralığın daralması sonucu sıkışmasıdır. Topuk ağrısı, tabanda yanma ve ayak başparmağında uyuşma ile karakterize olur. EMG testi hastaların yarısında negatiftir. Tedavi cerrahi gevşetmedir, kortizon enjeksiyonu denenebilir. Dorsal Sinir Sıkışması Ayak sırtında parmaklara giden sinirin sıkışması sonucudur. İki ve üçüncü parmaklarda uyuşam ağrı ve o sırada yanma ile karakterize olabilir. Sıkı bantlı ayakkabı giyen dansçı ve koşucularda sık görülür. Tedavisi enjeksiyon cevap vermezse cerrahi gevşetmedir. Ön Ayak Sorunları Metatarsalji En sık şikayet edilen ayak rahatsızlıklarından biridir. Metatarsal bölge tarak kemiklerinin oluşturduğu alandır. Ayak kubbesinin bir benzeri bu kez parmaklar boyunca burada da vardır. Bozulması “Yaygın Ayak=Splay Foot” rahatsızlığına sebeb olur ve ön ayak metatarsalji nedenlerindendir. Ayak sinirlerinin yaralanması ve düğüm şeklinde iyileşmesi parmaklarda uyuşma ve çakıl taşına basıyor şeklinde ağrılar karakterize “Morton nörinomu” ya da hayalet sinir yaralanması teşhisi oldukça zor olan bir başka ayak ağrısı sebebidir. Bu durumda tedavi cerrahidir ve sinir düğümü çıkartılır. Metatarsaljilerin tedavisinde metatarsal pad desteklerini sıklıkla kullanıyoruz ve hastalar ayak analizinden geçtikten sonra uygun destekli tabanlıklardan fayda görmektedirler. Başparmak deformiteleri (Halluks Valgus, Bursit) Ayak başparmağında şekil bozukluğu ve kemik çıkıntılarının varlığı estetiğe önem veren pek çok insanın korkulu rüyasıdır. Özellikle cerrahi tedavilerde yapılan yanlışlar, uzun alçı tedavilerine yol açan başarısızlıklar hastaların cerrahiden kaçmalarına ve basit önlemli çözümlerden karmaşık tedavilere maruz kalmalarına yol açar.. Her kemik çıkıntısı Halluk Valgus değildir Şehir efsanesi haline gelmiş olan halluk valgusu doğru tanımlamak çok önemli. Öncelikle başparmağın dışa yönlenmesi ile beraber tarak kemiğinin kendi etrafında içe döndüğü (Pronasyon), ayak iç kaslarının da kısaldığı kompleks bir durumdur. Beraberinde taraklı ayağınız varsa ve tarak kemiği içe yönelik ise bu durum metatarsus primus varus dediğimiz ergenlik hatta doğuştan ortaya çıkan kemik gelişimi tamamlanmaya yakın düzeltilmesi gereken bir başka durumdur. Eğer başparmağımızda tarak kemiği rotasyonu ve bağlarda kısalma, parmakta dışa doğru eğrilme yoksa kemik çıkıntımız basit bir bursit olabilir. Bunion olarak niteleyebileceğimiz bu durumun tedavisi basit bursektomidir. Bilinenlerin aksine cerrahi sırasında kemik çıkıntısı çıkartılmaz. Doğrusu eklemi uyumlu hale getirip dizilimi sağlamaktır. Bu işlem sonrası eklem çalışmalı ve ağrısız basabilmelidir. Doğru cerrahi sonrası hastalar 3 hafta içinde alçılı ya da alçısız basarak yürüyebilir ve normal hayatlarına dönebilirler. Eklem kıkırdak sorunları Parmak eklemlerimiz tıpkı diz ve büyük eklemler gibi kıkırdak yaralanmalarına maruz kalabilir. Bu durumda eklemde şişlik takılma ve ağrılar olabilir. Eklem yüzeyindeki sorun artroskopi ya da küçük eklem cerrahisi ile giderildiğinde ağrısız bir eklem kavuşulabilir. Çekiç Parmak deformitesi Bol ayakkabı giyen ya da ayak kutusu desteği olmadığında parmakları öne doğru hareket eden kişilerde pençeleşme meydana gelebilir. Bazı nörolojik hastalıklarda da ortaya çıkabilir. Bu durum pedikür sırasında ayak parmaklarındaki bursit ve nasırlardan kurtulmak isteyen kişilerin bilmesi gereken bir rahatsızlık olup splint ve band tedavilerinden fayda görülmezse cerrahi olarak düzeltilmesi mümkündür. Terzi Parmağı Özellikle ayağını altına alıp oturan kişilerde küçük parmağın tarak kemiğinde içe doğru zorlanması sonucu ortaya çıkar. Zamanla bunion, kemik çıkıntısı şeklinde ağrılı bir hal alır. Erken müdahale ile splintlerle düzeltilmezse cerrahi tedavi gerekir.

Dirsek bölgesinde tümör, enfeksiyon ve travma dışı sorunlardan en sık başvurular 1. Donuk dirsek 2. Tenisçi ve Golfçü Dirseği (epikondilitler) 3. Kıkırdak lezyonları (sinovyal kondromalaziler) Dirsek artroskopisi bu sorunların tamamına açık cerrahiye gerek kalmaksızın müdahale imkanı sunar.

Radius distal uç kırıklarından sonra görülen karpal instabilite sıklığı, Geçmiş yıllarda İstanbul’da düzenlenen canlı cerrahi kurslarına ev sahipliği yapan ve ISMISS kongrekerine destek veren Istanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, bu geleneği OMID “Omurga Minimal Invaziv ve Girişimsel Cerrahi Derneği” ve ISMISS “The İnternational Society for Minimal Intervention in Spinal Surgery” destekleyeriyle Haziran ve Eylül aylarında düzenleyeceği kurslarla devam ettirecek.

Çocuklarda ortopedi sorunu, Anne karnında iskelet gelişiminin her hangi bir aşamasında aksaması ile meydana çıkan gelişim bozukluklardır. Beraberinde organ sistemlerinde yetmezlik olmayan durumlarda erken müdahale edilerek sakatlık bırakmadan iyileştirilme sağlanabilir. Omurga Sorunları (Skolyoz, Kifoz) Eklem Sorunları (Gelişimsel Kalça Çıkığı, Yüksek Skapula) Cücelik / Kol ve Bacak Yoklukları, Ayak Sorunları (Ekinovarus, Ekinus, Adduktus)

Motosiklet sürmek ve ondan keyif almak, makine ve insan uyumu arttıkça ortaya çıkabilen bir durum. Kısa bir sürüş sonrası mola verilen bir kafeye yürürken topallamak, belini tutmak ya da uyuşan elinden eldiven çıkarırken bozulan yüz ifadelerine çok şahit oldum. Bana göre, bu işe gönül verdiysek her şeyden önce sürüş yaşamın bir parçası ve motosiklet de vücudumuzun parçası gibi olmak zorunda. Oturuşumuz motosiklet tarzımıza göre değişse de, sele yüksekliği mutlaka bacak boyumuza uygun olmalı, mesafemiz gidona ne yakın ne de uzak olmalıdır. Bu durum touring ya da uzun yol sürücüleri için çok daha önemlidir. Motosiklet kullanımında yukarıda kısaca bahsettiğim insan-makine uyumu, yani "ergonomi" , hayati önem taşır. Yanlış kullanım, eklemlerin gerilmesine, kasların yırtılmasına ve hatta yaralanıp, omurgamızı doğrudan yüklenmelere açık hale getirebilir. Bu sebeple ergonomi, özellikle uzun sürüşlerde zahmetsiz yol almak için vazgeçilmezdir. Motosiklet Sürüş Konforu Nasıl Artırılır ? Sele yüksekliğinin az ya da çok olması duruşun bozulmasına ve dengesiz oturma sonucu bir süre sonra ağrılara ve yorgunluğa sebep olur. Yarış motorlarında gidon ve elcikler nispeten uzaktır ve ulaşmak için uzanmak gerekir. Bu durum omuz eklemine yüklenmeye ve dirsekte aşırı bükülme sonucu zorlanmalara neden olur. Uzun sürüşlerde bu yüzden bu tür motorlar kullanılmaz. Yarış motorlarını cadde gezintisi için de kullanmak son derece yanlış bir seçimdir. Bu durumun zıttı da ergonomik olarak sorun teşkil etmektedir, gidon uzaklığının yakın olması dirseklerin aşırı bükülmesine, fazla uzak olması (Chopper; maymun askısı tarzı gidonlar) omuzun askıda kalmasına sebep olup hem kontrolü bozar hem de kronik omuz rahatsızlıklarına sebep olur. İdeal gidonda; el bileği açısı yere paralel ve düz olmalı, gidon yüksekliği omuz seviyesinin altında uzaklığı dirseklere 95-100 derece aralığı korunmalıdır. Omuzlar çok fazla öne gelmemeli, omurga nispeten dik konuma gelebilmeli ve makineye hakim olunacak tüm pedal ve elciklere kolay ulaşılabilmelidir. Doğru gidon uzaklığı ve sele yüksekliğinde; gidonun maksimum dönüş sınırlarına ulaşıldığında, dirseğinizin omuzun hizasına asla çıkmayacak şekilde olması gerektiğini unutmayınız. Gidon ve sele doğru ayarı size maksimum kontrolün yanı sıra, yorulmadan ve güvenli sürüşü sağlayacaktır. Gidonlar bazı motor tiplerinde tübüler yapıdadır ve kolaylıkla ayarlanabilir. Burada el bileğinin düz olması kavrama gücünüzü maksimuma çıkaracaktır. Elciklerin elinizin büyüklüğüne uygun olması tam kavrama yapacak kalınlıkta olmasına dikkat ediniz. Gaz, vites ve fren senkronizasyonunun, dolayısıyla gelen keyifli sürüşün, elcikleri iyi kavramanıza ve tam hakimiyet sağlamanıza bağlı olduğunu unutmayınız. Soğuk havalar için ısıtmalı elcikleriniz yoksa soğuğu iletmeyen lastik kaplamaları da kullanabilirsiniz. Motosiklet Sürüş Konforu; Sele ve gidon gövdenin dik ya da yatarak sürüşe katılması motor türüne bağlı olsa da bazı durumlarda tur ya da şehir motorlarına öne doğru yatarak sürüş deneyimi özellikle yüksek süratlerde rüzgarlık altında yapıldığını görüyoruz. Ek olarak dik oturuş için tasarlanmış bir modelde yatarak sürüş, omurgaya aşırı yüklenme yaratarak torsiyon ve yüklenmeler sırasında yaralanmaya açık hale getirecektir. Doğru yükseklikte tasarlanmış bir rüzgarlık bu açıdan da çok önemlidir. Yoldan Gelecek Vibrasyonlar; Sürücünün yoldan gelecek vibrasyonları karşılayıp gövde ve omurgaya yüklenmeyi azaltması için ayak basamaklarının pozisyonu yere paralel olmalıdır. Chopper tarzı olağan dışı düzenlenmiş, ayakların yüklenmeyi karşılamaktan çok geriye yatmış gövdeyi dengelemesi için hazırlanmış pegler, yükün doğrudan omurlar arasındaki disklere yayılmasına ve hatta fıtıklara sebep olacak şekilde yüklenmelere yol açabilir. Yarış tipi motorlarda ayak pozisyonu, sürücüye yatış sırasında aracı bir levye gibi yönlendirecek şekilde tasarlandığından, omurgaya gelecek yükü karşılamaya yetmez. Bu tür motorları atletik yapıda güçlü gövde kasları ile kullanmak, uzun sürüşlerden, yarış dışı kullanımlardan kaçınmak yaralanmaları önleyecektir. Artçı ya da yolcu koltuğunun da konumu, yine motor tipine göre değişiyor. Yolcu için en uygun tasarlanan motorlar, enduro, touring tarzı ya da cruiser motorlardır. Sportif modellerde yolcu oldukça yüksekte kalır ve tutamakları uygun olmadığı gibi, oturma alanı çok dardır. Bu tür sürüşler artçı için oldukça tehlikeli olabileceği gibi, hafif bir motor olduğundan dengeli sürüşü etkileyecek momentler yaratabilir. Uzun sürüşler için mümkünse yolcu için ergonomik ayak basma yerleri ve tutamaklar olmalıdır. Ayrıca bazı motor tiplerinde yolcunun yaslanacağı şekilde(sissybar) önlemler alınmıştır. Öyleyse sonuç olarak sürücünün, mutlaka boyuna ve kilosuna uygun bir motosiklet belirlemesi gerektiğini söyleyebiliriz. Unutmayın, boyunuz ve kilonuza uygun bir motosiklet mutlaka vardır. İkinci aşamada ise stilinizi belirlemelisiniz: uzun sürüş, pist, şehir kullanımı gibi... Her motorun kullanım alanına göre farklı bir ergonomisi olduğunu unutmayın. Keyifli Sürüşler. Doktorumuz bu makaleyi "Doktorun Gözünden Motosiklet Sürüş Konforu Nasıl Artırılır ?" başlığı ile Motoron "Motorsiklet Kültür Dergisi" için kaleme almıştır.

Kamburluktan nasıl korunacağız? Dik durmak, eğilmemek, kültürümüzde öz güven mağrurluk ve hatta meydan okumanın ifadesi olarak algılanır. Öyle ki doğru duruş ve yürüyüş kadınlığın ifadesinde güzelliğinin dışa vurumu olarak betimlenir. Omurgası parçalanmış ünlü kadın ressam Frida’nın acılar içinde kıvranırken yaptığı resimler bir daha güzel olamama endişesi taşır. Küçük bir kız çocuğuna “Hadi bana çirkin ol” derseniz, yüzündeki küskün - püskün, hatta çirkin ifadeyi mimiklerken omuzlarını öne doğru çıkartıp hafifçe başını öne eğmesi tamamlayıcı olacaktır. Öyleyse doğuştan bir kusur taşımıyorsak omurgamızı doğru kullanarak dış görünümümüzü daha etkileyici  ya da çirkin hale getirebiliriz. Düzgün bir omurga yapısı ana iskeletin dengeli ağırlık dağılımını sağlar ve hareket sisteminin uyumlu çalışması için gereklidir. Boyun ve Bel bölgesinde lordoz dediğimiz içbükey dizilim, sırt ve kuyruk sokumu bölgesinde kifoz dediğimiz dış bükey yerleşimlidir. İki ayaklı canlılarda Lordozun ağırlık taşıma, kifozun ağırlık dağılımı için mekanik bir gereklilik olduğunu not edelim. İki ayaklılık yani İngilizce “BIPED” tanımı aynı zamanda biyolojik entelektüel felsefeyi algılayabilen canlı anlamına gelir ki, iyi ayaklı omurgalı bir duruş aynı zamanda zekanın, bilincin ifadesidir ve duygulanımı kolaylıkla dışa vurmak için kullanılır. Güzel ve zeki insanlar duruşları ile bunu ifade edebilirler. Dertli olduğumuzda kamburumuzu dışarı çıkartmamız ya da ezildiğimizde, af dilediğimizde kendimizi ifade ederken kamburumuzu çıkartmamız bu yüzdendir. Genç kızlarda meme gelişimi başladığında utanma duygusunun yarattığı omuzları öne çıkartarak kamburluğu arttırma eğilimi de istemli bir kamburlaşma seçimidir. Sırt bölgemizde kamburluğu yönetebiliyorsak kamburlukla nasıl mücadele etmeliyiz? Kamburluğa neden olan yapısal (omurga kamalanması, kırıklar), gelişimsel (büyüme kıkırdağının sorunları) veya doğuştan (cücelikler, kıkırdak ve kas hastalıkları) bir omurga sorunumuz varsa ki en sık rotasyonla beraber olan skolyoz bunlardan biridir, hekim kontrolünde düzeltici girişimler ya da ilerlemesini yavaşlatıcı durdurucu tedaviler gerekecektir. Doğuştan kamburluklar sıklıkla romatizmal hastalıklar, cücelikler, metabolik sorunlar ile beraber görüldüğünden erken yaşlarda öncelikle ana hastalığın tedavisi ile yüzleşirler. İdiopatik dediğimiz skolyoz - kifoz durumları ise genellikle bir omuzun aşağıda olması, kamburluğun dışardan fark edilmesi ile hekime başvururlar. Sırt bölgesinde skolyoz olmadan ortaya çıkan kifoz durumu yani gerçek kamburluk çoğunlukla duruş bozukluklarına bağlıdır. Gelişim çağında yanlış duruş, ağır çanta taşımak, zayıf kas yapısı, kız çocuklarında utangaç duruş en sık nedenlerdir. Erişkin yaşlarda çağımızın vebası masa başı, dizüstü ve akıllı telefon kullanımı omurga duruşunu ciddi derecede etkileyerek kamburluğu tetikler. Omuzlar ile kollara yük aktaran ya da kollardaki yükü ana iskelete bağlayan sırt omurga dizilimi kollarla yakın ilişkidedir. Omuzun öne gelmesi ile kamburluk artar. Sırt omurları kafayı taşıyan boyun omurgası ile ilişkisi benzer şekilde kamburluğu arttırabilir. Bilgisayar ekranın yaklaşarak çalışan bir insanın düzleşen boyun omurgası sırtta kamburluk ile dengelenir. Boyun fıtığınız varsa sırtımızda kamburluk gelişebilir. Bel bölgesinde ortaya çıkan düzleşme yine sırt omurgaları dizilimini kamburluk yönünde değiştirecektir. Bacaklarınız arasında eşitsizlik olduğu durumlarda omurga dizilimi kamburluk yönünde değişime uğrar.  Bütün bunlar mekanik dengeleme dışında bir çeşit kararalı duruma geçme eğilimidir. Ana iskelet stres ve düzensizlik anında kamburluğunu artırarak cevap verir ve bu durum geçici değilse kamburluk kalıcı bir şekil alır. Bu savunma şeklini bir kedinin köşeye sıkıştığında aldığı hali düşünerek gözünüzde canlandırabilirsiniz. Kamburumuzu çıkartarak kararlı duruma geçeriz. Ancak bu sağlıklı değildir. Günlük yaşamda genç ve olgun insanların yaşlanma ile ortaya çıkan boy kısalması ve kamburluğu kendilerine yakıştırmamaları önlem almalarını da geciktirebilir. Kamburluğu en sık sebebi ilerleyen yaşlarda ortaya çıkan kemik kaybı ve omurga yüksekliklerinin azalarak kamalaşmasıdır. Oysa bu durum genç yaşlarda kemik metabolizmasını güçlendirecek doğru beslenme ya da menopoz sırasında hekim kontrolünde olmakla ortadan kaldırılabilir. Yaşlanma ile ortaya çıkan kamburluk bir duruş bozukluğunun dışında ilerleyici bir deformite, göğüs kafesini daraltan ciddi bir sağlık sorununa dönüşebilir. Bu durum akciğer kapasitenin azalması, dokuları oksijensiz kalıcı çürümeye eğimine, kap fonksiyonun bozulup dolaşımın bozulmasına varan sağlığı bozan domino etkisi yaratır. Öyleyse kamburluk ilerleyici olursa ölümcül organ ve sistem rahatsızlıkların neden olabilir. Kamburluktan nasıl korunacağız ? Öncelikle doğru duruş eğitimi alınması birinci şarttır, ergonomik olamayan her türlü günlük aktiviteden kaçınılmalı ya da kısıtlanmalıdır. Söz gelimi bilgisayar başında doğru duruşu yakalamalı ve omurgamız bu yönde disiplin edilmelidir. Çocukların sırt kaslarını kuvvetlendireceği aktiviteler: Okçuluk, yoga, basketbol, hentbol gibi elleri kullanarak yapılan aktiviteler özendirilmelidir. Gençlik çağında omurganın doğru duruş alışkanlığını kazanması için düzenli yapılan pilates, yoga gibi çalışmalar istemli duruş eğitimleri ileri yaşlarda kemik kaybına rağmen kamburlaşmanın önüne geçecek en değerli yatırımdır. Unutmayalım iskelet sağlığımız sağlam kemikler ve güçlü kaslarla dizilimin korunduğu omurgamızın doğru dizilimine bağlıdır. Doğru duruş sağlıklı ve mutlu bir yaşam için gereklilik ve güzel bir kadın için kendini ifade etmenin en etkili yoludur. Sağlıklı gülüşler için omurgamızı doğru kullanalım. Basından: http://mahmure.hurriyet.com.tr/saglik/genel-saglik/kamburluk-tedavisi-nasil-olur_1094073

HER İNSAN HAYATINDA BİR KEZ BURKULMA YAŞAYABİLİR Yaralanma türü ne olursa olsun kıkırdak ve eklem sorunu yaratmadıysa kısa sürede iz bırakmadan iyileşebilir. Burkulmalar bağların gerilmesinden kopmasına kadar farklı aşamalarda yaralanmalara sebep olabilir. Şiddetli burkulmalar kırıklara, kıkırdak kopmalarına, kas ve kirişlerin kopmalarına sebep olabilir. EN SIK GÖRÜLEN YARALANMALAR NELERDİR? Bağ gerilme ve kopmaları en sık rastlanan yaralanmalardır. Şiddetli gerilme ve kopmalarda bağlar uzayarak iyileşir ve ayak bileğinde burkulma eğilimi yaratırlar. Bu durumda eklem yapıları, kıkırdak yüzeyleri aşınmaya, yüzeyleri kopmalar sonucu düzensizleşmeye başlar ve kireçlenmeye yol açar. Alışkanlık yapmış burkulmalarda yaralanan kıkırdak dokusu iyileşme sonucu, yüzeyden kabarık bir yapı oluşturduğunda, hareketle eklem içinde baskı şeklinde bir ağrıya neden olur. Bu durum en çok eklem ön dış köşesi, arka köşelerde meydana gelmektedir. Yürüme sırasında ya da spor yaparken aniden ortaya çıkan batma şeklinde ağrı nedeniyle yüklenme yapılamaz ve denge bozulur. Özelikle kalecilik, basketbol, voleybol ve savunma sporları gibi ani zıplama ve yer değiştirme gerektiren durumlarda denge bozulup müsabaka kaybedilebilir. YAZININ DEVAMI...

Kalça Artroskopisi Ameliyatı'nın detaylarından önce, Kalça Artroskopisi nedir sorusunu kısaca cevaplayalım. Kalça Artroskopisi Nedir? Kalça ekleminin endoskopik kamera (artroskop) ile görüntülenerek sorunların ortaya konması (tanısal artroskopi) ve eş zamanlı tedavinin uygulanmasıdır. Kalça ekleminde sıklıkla Femoro-asetabuler uyumsuzluğa bağlı sıkışma sendromları (Femoro-asetabuler impingement=sıkışma ; FAS-FAI), kıkırdak lezyonlarının tedavisi, serbest parçalar (eklem faresi eksizyonu), bursit, Snapping, fasia yırtıklarının onarımı, labrum yırtıkları onarımı, Perthes cheliektomi, osteofitlerin temizlenmesi, eklem zarı iltihabı (sinovitis-sinoyyal doku hipertrofi ve tümörleri), tümörlerde biyopsi yapılabilir. Artroskopi görüntülemesi MRI'da tespit edilemeyen kronik eklem ağrılarının ortaya çıkarılmasında altın standarttır. İlaç tedavisine cevap vermeyen eklem ağrı ve takılmalarında kesin çözüm sağlar. Kalça Artroskopisi Hangi Durumlarda Tercih Edilir? Femoro-Asetabuler Sıkışma=Impingement (FAS=FAI): Kalça ekleminin asetabulum (eklem oyuğu) femur başı uyumsuzluğu sonucu ortaya çıkan ağrılı eklem hareket kısıtlılığı ve aşınmadır. Üç türlü uyumsuzluk olabilir: 1 - Eklem oyuğunun aşırı derin ve kaplama yüzeyinin fazla olmasına bağlı kıskaç = pincer lezyonu 2 - Başın yapısının eklem oyuğundan büyük ya da farklı büyüklükte olması, ya da ekseninin farklı, şeklinin eliptik yapıda olması sonucu takoz = CAM lezyonu geliştirerek eklem kenarlarını yırtması 3 - Bu iki durumun birlikte olması (birleşik = mixt tip) Labrum yırtığı: Asetabulum eklem oyuntusunun kenarında bulunan labrum kıkırdak yapısında eklemi sabitleştiren bir yapıdır. Yırtılması durumunda eklem limitleri zorlayan hareketlerde ağrı ve takılma ortaya çıkar. Kalça artroskopisi ile kapalı olarak onarılır. Snapping, kas kirişlerinin oluklarından çıkma ya da desteklerini kaybetmesi sonucu kasılma ve hareket sırasında ağrılı atlama şeklinde yer değiştirmesi durumudur. Kalça artroskopisi ile sebep onarılır, kaslar ve kirişler sabitlenir. Bursit: Kas kapıları arasında yastıkçıkların şişmesi ve iltiaplanması (inflamasyon) durumudur. Artroskopi ile bursektomi uygulanır. Sinovitis: Eklem zarının iltihabı ya da tümöral inflamasyonudur. Artroskopi ile sinovya alınabilir ve biyopsi yapılarak patolojik inceleme yapılabilir. Kalça Artroskopisi Ne Kadar Sürer? Kalça artroskopisi özel ameliyathane şartları gerektirdiğinden hazırlığı uzun süren ameliyatlardandır. Artroskopik işlemler 1-2 saat kadar sürebilir. Kalça Artroskopisi Öncesi Hastanın Yapması Gerekenler? Ameliyat sonrası tamir ameliyatları dışında derhal yük verilebilir. Tamir ameliyatlarının bazılarında da erken yük vermek mümkündür. Kullanılan dikiş materyalinin gücüne bağlı derhal ya da 3 hafta sonra bastırılabilir. Ameliyat sonrası eklem hareketlerine derhal başlanır ve hareket limitlerine ulaşılmaya çalışılır. Egzersizler son derece düzenli ve gayretli olmalıdır. Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır? Yara iyileşmesi 5 gün içinde tamamlanır, dikiş atıldıysa 5 mm'lik yaralar derhal kapanır ve banyo yapılabilir. Ameliyat tipine göre derhal mobilize edilip hastanın işine dönmesi sağlanır. Sporcu ya da profesyonel fizik kuvvete dayalı işlerde çalışanlarda istirahat süresi 3-6 hafta arasında değişebilir. Ameliyattan Sonra Tekrar Eder mi? Atroskopik tedavilerde çıkartılan ya da kesilen dokuların yerine yenisi gelmez. Fibrotik iyileşme dokularının yeniden gelişmesi mümkündür, bunlar erken hareket ve egzersiz tedavileri ile önlenebilir. Artroksopik tamir ameliyatlarında yeterli iyileşme sağlanmadan tamir bölgesi hasar görecek şekilde yeni bir travma olmazsa tekrarlama olması beklenmez. Eklem kıkırdağı aşınmalarında eklem içi enjeksiyonlar ve PRP kombinasyonu gerekebilir. Ameliyat Ücreti Ne Kadardır? Ameliyat tipine ve malzeme kullanımına bağlıdır. Hastanın bütçesine göre belirlenen hastane sınıfına göre ücretlendirme yapılmaktadır.